晚期喉咽鳞癌切除用带蒂喉-喉咽复合瓣修复喉咽缺损的手术价值

李晓晓， 廖海星， 方红雁， 李劲松

(重庆市第三人民医院， 重庆 400014)



晚期喉咽鳞癌切除用带蒂喉-喉咽复合瓣修复喉咽缺损的手术价值

李晓晓， 廖海星， 方红雁， 李劲松

(重庆市第三人民医院， 重庆 400014)

【摘 要】目的:探讨晚期喉咽鳞癌切除用带蒂喉-喉咽复合瓣修复喉咽缺损的手术价值。方法: 对12例晚期用带蒂喉-喉咽复合瓣修复喉咽缺损的喉咽癌手术病人的有关临床资料进行病例回顾性分析。T3N0M0 4例，T3N1M0 5例，T4N1-2M0 3例。2例行术前术后放疗，10例行术后放疗，术前化疗1例，术后化疗3例。结果:Kaplan-Meier法统计2~5年生存率，2年生存率75%，3年生存率64%，5年生存率40%，无1例咽瘘，除1例放疗期间出现短暂吞咽梗阻，所有病人无吞咽梗阻。5年喉咽局部复发率为25%。结论:带蒂喉-喉咽复合瓣的正确应用是晚期喉咽癌切除修复的简单而有效的方法。

【关键词】下咽肿瘤； 下咽缺损； 修复术； 带蒂喉-喉咽复合瓣

晚期喉咽鳞癌切除及修复仍具挑战性。随着对喉咽癌局部浸润规律的认识，以及对喉咽癌手术与放疗结合局部高控制有效的认识，晚期喉咽癌应用局部组织修复喉咽的方法，因其手术过程简捷，全麻时间短，全身干扰小等突出优点而引人注目[1]。但其手术价值仍值得探讨。现报道12例难以保留喉功能的晚期喉咽癌部分喉咽切除及利用带蒂喉-喉咽复合瓣局部修复的结果，并对手术方法、手术指征及手术价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2005年1月至2010年1月间12例喉咽鳞癌病人均经病理证实，年龄43~71岁，中位数62岁。其中T3N0M0 4例，T3N1M0 5例，T4N1-2M0 3例。肿瘤部位(经CT、手术及病理确认):一侧梨状窝、同侧部分环后区并同侧喉受浸润(3例声带活动受限，6例声带固定)9例，一侧梨状窝、部分环后区、舌根扁桃体及同侧带状肌1例，一侧梨状窝、全环后区、咽下缩肌、带状肌及食管入口受侵1例，一侧梨状窝、部分环后区、咽后壁、甲状软骨板、带状肌及食管上段受侵1例。所有病例均行颈淋巴结清扫。9例术后病理报告有颈淋巴结转移。所有病例均行放疗，2例术前放疗30Gy/3周，术后放疗30Gy/3周；10例术后放疗，剂量60~70Gy/6周。1例术前化疗，DDP+5FU，二周期无缓解。4例术后化疗DDP+5FU，2例1疗程，2 例3疗程。

1.2 手术方法:气管或环甲膜切开后插管全麻，行一侧或双侧全颈淋巴结清扫；锐性分离舌骨，全切除舌骨；经颈白线纵形切开达甲状软骨板，剥离掀起甲状软骨外膜，注意对健侧喉上动静脉血管蒂及甲状软骨板上缘翼孔的保护，切断双侧咽下缩肌、甲状软骨板上角；经健侧甲状软骨板内1/3至患侧甲状软骨板1/2处纵形裂开(具体裂开位置根据患侧声门旁间隙受累情况)，进入喉腔，切口向下向患侧沿甲状软骨板下缘至环甲关节转入喉腔，距患侧声带下缘0.5cm至后联合；在喉裂开处再向上切至舌根，并向患侧向外切开喉咽黏膜，显露喉腔肿瘤；距肿瘤边界1.5~2cm，整块切除患侧喉咽部部分咽后壁、整个梨状窝、部分(或整个)环后区及相应近半喉切除；切缘送冰冻，根据结果，决定扩大切除范围；保留健侧甲状软骨板外1/3区域，切除其余甲状软骨板及全部环状软骨，将健侧梨状窝侧切缘与切除肿瘤后残留的相对应的喉腔黏膜内侧缘间断缝合，制成带蒂喉-喉咽复合瓣，下移、旋转带蒂喉-喉咽复合瓣，将其下缘与喉咽缺损下缘或食管上端切缘间断吻合，若吻合有张力或食管上端切除超过1cm，可剖开喉瓣0.5cm左右或/和游离食管，可满意无张力吻合；卷曲带蒂喉-喉咽复合瓣，将其侧切缘与喉咽外侧切缘间断缝合，喉咽或食管内径至少达1. 5cm左右，完成喉咽食管重建。

1.3 统计学方法:采用SPSS13.0进行分析，kaplanmeiver统计算生存率。

2 结 果

2.1 残留的喉咽黏膜下缘(最狭窄处)与对应残留喉咽瓣下缘(最狭窄处)宽度见表1，喉咽黏膜具有一定延展性，误差2mm左右，残留喉-腔黏膜瓣几无延展性，误差1mm以下。

表1 12例晚期喉咽癌切除后喉咽黏膜残留下缘最窄处宽度及喉黏膜瓣下缘最窄处宽度(cm)

2.2 吞咽功能恢复情况:所有病例吻合口最窄处均达到内管直径1.1cm以上，无1例出现咽瘘、吞咽梗阻，放疗期间仅1例出现吞咽梗阻，放疗结束后1月无任何梗阻现象。

2.3 生存率及喉咽局部复发率:12例最长达7年，最短半年死亡，随访率100%。Kaplan-Meier法分别统计全部病例2年、3年、5年的生存率，2年生存率75%，3年生存率64%，5年生存率40%。5年喉咽局部复发3例，5年喉咽局部复发率为25%。

2.4 死因:喉咽部局部复发死亡3例，颈转移复发1例，远处肺转移2例。

3 讨 论

晚期喉咽鳞癌均采用综合治疗，手术治疗最为重要，其中手术的修复方法是关键。晚期喉咽癌切除后的修复主要采取胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、咽-胃肠吻合及空肠移植等，这些修复手术耗时长，全身生理干扰大，风险因素多。而采用带蒂喉-喉咽复合瓣手术操作简便易善，手术风险小且达到以上同样手术效果。

目前文献常称谓的残留喉瓣改为带蒂喉-喉咽复合瓣更为确切[2，3]。一方面在制作残留喉瓣时，在绝大多数情况下，必将一部分喉咽梨状窝黏膜与喉腔黏膜缝合成为一体进行下移、旋转；另一方面，在用该瓣修复时，该瓣的喉咽黏膜部分参与了事实上的吻合修复作用；第三该瓣具有带血管蒂的突出优点。

手术方法要点:①与一般肿瘤切除进路不同，该手术进路可选择在肿瘤侧甲状软骨板的进路，应在术前了解好肿瘤部位的基础上，经患侧舌根、口底或更高位直视下向下切除肿瘤，保证安全界特别是声门旁间隙的受累情况；②注意肿瘤的生长行为方式，保证术中冰冻切缘送检的有效性，保证术中冰冻残缘无癌；③全舌骨切除，以确保带蒂喉-喉咽复合瓣能下移2cm以上；④黏膜外切除健侧甲状软骨上角及切开健侧环甲关节，切除甲状软骨外侧1/3，以利带蒂喉-喉咽复合瓣修复的旋转；⑤在手术制瓣过程中，保护健侧喉上动静脉、喉上神经束支不受损伤是关系手术成败的关键环节之一，特别应注意喉上动脉解剖变异情况[4]；⑥作者不主张喉瓣带上气管膜修复喉咽食管缺损，因为目前尚无喉上动、静脉与颈段气管血供有关的解剖学证据。如果强用，反可能致术后气管段坏死，引起术后咽狭窄、吞咽困难等[5]；⑦为了让带蒂喉-喉咽复合瓣周长尽量加长，作者行喉裂开时尽量保留患侧喉腔黏膜(大多数情况喉咽癌并未侵及)。若肿瘤已侵及患者喉腔及带状肌时，喉裂开位置应酌情调整至健侧。

最大切除范围，即喉咽环周的最大切除及喉咽长度的最长切除。取决于五个因素:肿瘤的部位，肿瘤的大小，肿瘤的生物学行为，修复后下咽食管内径大于1cm，吻合口缝合的无张力等。术前应通过喉体移动弹响、纤维喉镜、胃镜、CT等检查测量估计切除范围；术中冰冻除喉咽黏膜切除应送检外，喉腔黏膜也应送检，喉腔黏膜原则上应作最大保留。残留带蒂喉-喉咽复合瓣理论上大于3cm，即可围成一大于1cm的内径管腔。根据作者的活体实际测量，一般喉黏膜最窄直径3cm±0.5cm左右，也就是说咽后壁黏膜只要有0. 5~1cm的残留，可达到理想内径，带蒂喉-喉咽复合瓣延展性有限，食管上端的缺损太多是该瓣向下修复的禁限，作者所经历此类病例仅2例，2例均行带蒂喉-喉咽瓣的纵剖以扩大喉-喉咽复合瓣的周长，1例同时行食管上端游离，均可达到满意无张力吻合，所以暂定该瓣的向下修复为食管缺损1cm以内。

【参考文献】

[1] 于锋，董玉礼，祖志将，等.喉咽癌手术及综合治疗的临床资料分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(4):295~ 299.

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[3] 胡国华，魏莲枝，朱江，等.下咽癌喉癌术后广泛下咽及颈段食管缺损修复方法的比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(6):329~331.

[4] 刘加林，项涛，羊惠君，等.喉上动脉解剖的变异[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3):938~939.

[5] 董卫东，张卫华，于永强，等.喉气管瓣重建食管下咽术治疗梨状窝环后癌[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(9): 497~498.

Investigation on Operative Value of Hypopharyngeal Defect Reconstruction with Pedicled Laryn-hypopharyngeal Composite Flap in Advanced Hypopharynx Cancer Resection

LI Xiaoxiao， LIAO Haixing， FANG Hongyan， et al
(The Third People's Hospital of Chongqing，Chongqing 400014，China)

Abstract:Objective: To investigate the operative value of hypopharyngeal defect reconstruction with pedicle laryn-hypopharyhgral compsite flap in advanced hypepharynx cancer resection. Method: The clinical data of 12 cases with advanced hypopharyngeal carcinoma were retrospectively studies，in hypopharyngeal defect reconstruction by pedicled Laryn-hypopharyngal composite flap，All cases from 2005 to 2010 are male，from 43 to 71 years old，with radiotherapy of 60-70 Gy. The patients consisted of 4 cases of T3N0M0，5 cases of T3N1M0，and 3 cases of T4N1-2M0 . Result: By Kaplan-Meier survial analysis，the 2-year，3-year，and 5-year survival rates were >75%，64% and 40% respectively. No one experienced pharyngocutaneous fistula and dysphagia except that 1 case had short dysphagia obstruction during. 5-year local recurrent rate is 25% in hypopharynx. Conclusion: The proper appclication of peclicles largn-hypopharyngal compsite flap is a plain and effective way to reconstruct.

【Key words】Pedicled laryn-hypopharyhgral compcite flap； Hypopharyngeal defect； Repir operation； hypophyarygeal defeat in advnced hyperharyno concer resection

【基金项目】重庆市卫计委医学科研项目，(编号:2011-3-222)通讯作者:廖海星

【文章编号】1006-6233(2016)03-0400-03

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.017