腔内激光联合药物治疗下肢淤积性皮炎的临床疗效观察

陈明懿，吴冬梅，应川蓬，罗东升，杨镓宁，戴耕武，刘刚，潘宁，李利

腔内激光联合药物治疗下肢淤积性皮炎的临床疗效观察

陈明懿，吴冬梅，应川蓬，罗东升，杨镓宁，戴耕武，刘刚，潘宁，李利

目的观察微创手术腔内激光联合药物治疗下肢淤积性皮炎的疗效。方法下肢淤积性皮炎患者43例，共60例肢体，分为试验组和对照组，每组各30例患肢。两组均接受药物治疗1个月；试验组除药物治疗外还联合腔内激光手术治疗。通过对比两组治疗前，接受治疗后2周及4周时皮损红斑、鳞屑、肿胀、色素沉着、渗液、毛发脱落、疼痛、瘙痒程度的评分，并记录两组出现并发症的情况，客观评价腔内激光联合药物治疗淤积性皮炎的疗效和不良反应。结果试验组治愈5例，显效21例，有效4例，有效率为86.7%；对照组治愈2例，显效14例，好转11例，无效3例，有效率为53.3%，经Ridit分析，P＜0.05，两组比较差异有统计学意义。结论腔内激光联合药物治疗淤积性皮炎与单用药物治疗相比，具有更好疗效，但长期疗效尚需进一步观察。

皮炎，淤积性；腔内激光；微创手术

[J Pract Dermatol, 2016, 9(6):374-377]

淤积性皮炎（stasis dermatitis，SD）是一种特殊类型的湿疹，多见于长期从事站立工作及重体力劳动者，青年时期即可发病，但一般以中老年为最多见[1]。目前针对SD的药物研究尽管取得了一定的临床疗效[2,3]，但无法解决因血管病变引起SD的根本原因，以及SD复发率高、治疗周期长、依赖糖皮质激素等问题。目前针对静脉病变的手术研究主要是针对静脉曲张的疗效，而缺乏针对SD量化的客观研究。本研究拟以4级评分法，客观探讨与单纯药物治疗相比，腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）联合药物治疗淤积性皮炎的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2011年12月—2012年12月我院皮肤科门诊或者住院患者中选择符合纳入标准的患者43例，男32例，女11例。根据患者病情及其治疗意愿分为试验组21例，共30个患肢；对照组22例，共30个患肢。试验组男17例，女4例，平均年龄57.5岁（31～83岁），平均病程36.2月（4～96个月）；对照组男15例，女7例，平均年龄61.7岁（46～81岁），平均病程38.3个月（5～84个月）。两组患者在年龄、性别等方面无明显差异。试验组患者根据美国静脉学会提出的慢性静脉疾病功能分级法（CEAP）分级[4]。

纳入标准：两组均须符合SD诊断标准[1]：①伴有不同程度的下肢静脉曲张，可伴有小腿特别是足踝的红肿。②小腿皮损见红斑、丘疹、瘙痒反复发作的慢性皮炎湿疹患者，可伴有或不伴有明显色素沉着、溃疡。试验组患者需同时伴有C4级以上的静脉曲张，原发性大隐静脉功能不全，术前血管彩超检查提示存在大隐静脉返流。

排除标准：①妊娠、伴有严重系统疾病患者、精神疾病患者。②直径＞3 cm不愈静脉性溃疡，或皮损大面积渗液者。③伴有明显深静脉瓣膜病变、深静脉血栓、动静脉瘘、血栓性静脉炎、高凝状态、先天性静脉畸形骨肥大综合征者、以及其他原因不能接受手术的患者。

1.2 方式

1.2.1 治疗方法 对照组和试验组患者均口服氯雷他定（商品名：开瑞坦）10 mg每日1次，维生素C 100 mg每日3次，七叶皂苷（商品名：迈之灵）0.15 g每日2次；皮损处每日外用曲安奈德益康唑软膏（商品名：扶严宁）2次，直至皮损消退。如渗液明显则先用3%硼酸液湿敷，如有溃疡则先手术清创后，每日生理盐水清洁创面，外喷重组人成纤维细胞生长因子（商品名：贝复济）至溃疡面，每日2次。试验组在上述治疗基础上，另外接受EVLT。激光设备为HOP-100半导体激光（北京龙慧珩公司），波长810 nm。完善术前检查及准备后，于局麻下行EVLT。术中所有患者先在腹股沟处行3 cm左右切口，分离大隐静脉根部，并行离断及高位结扎，再在足踝以18 G针头穿刺大隐静脉，以导丝导管导入激光光纤，以8～15 W功率（胫前皮下组织少的部位采取8～10 W功率，大腿皮下组织丰富的部位采取12～15 W，根据光纤在皮下的深度以及治疗中局部的情况决定。光纤末端有指示光，故光纤位置离皮肤表面越近，指示光越亮。另外，如果治疗过程中能量过大，患者会出现疼痛，局部皮肤皱缩等表现）持续1 s，间隔1 s烧灼大隐静脉主干（图1）。如静脉曲张严重光纤不能一次性通过者，主干行分段烧灼，静脉迂曲严重的行点式抽剥术。静脉曲张属支以18 G针穿刺后，光纤直接烧灼。所有患者术后6 h或术后第1天即鼓励下地活动，以防深静脉血栓形成。术后口服肠溶阿司匹林1个月，术后3～7 d开始穿弹力袜3～6个月。

1.2.2 疗效观察和评分标准 观察指标包括皮损红斑、鳞屑、肿胀、色素沉着、渗液、毛发脱落、疼痛、瘙痒程度，由同一观察者进行评价，按4级评分法进行评分，0=无，1=轻度，2=中度，3=重度。分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周时计算疗效指数，评价疗效。疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。痊愈：疗效指数＞95%；显效：疗效指数61%～95%；好转：疗效指数20%～60%；无效：疗效指数＜20%；痊愈加显效例数的百分比计为有效率。不良反应观察：分别记录两组出现不良反应的情况和不良反应消失时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（ x¯ ±s）表示，组间采用t检验，计数资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者治疗后的临床疗效经Ridit分析，疗效差异有统计学意义（U=3.03，P＜0.05）（表1）。两组初诊时评分分别为（7.5±2.96）分和（7.3±2.63）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗2、4周后的评分分别为（5.4±2.33）分、（5.7±2.34）分和（2.5±2.3）分、（3.1±2.4）分，与初诊时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），两组间在治疗4周后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后的临床效果见图2。

表1 两组淤积性皮炎患者治疗前后比较 (例)

图1 试验组小腿淤积性皮炎患者EVLT术中所见

2.2 血管多普勒彩超检查

通过对试验组8例患者术前、术后1个月淤积性皮炎部位血管多普勒彩超检查，结果发现局部返流血液有减少迹象（图3），同时患者局部淤积性皮炎也有明显好转。

2.3 不良反应

试验组出现皮下瘀斑4例（13.3%），7～10 d消退，小腿足靴区麻木感（隐神经损伤）3例（10.0%），1～3个月后消退；对照组口服七叶皂苷后出现胃肠道反应3例（10.0%），停药后缓解；外用曲安奈德益康唑后约1周出现皮损红肿伴瘙痒加剧2例(6.8%)，考虑系接触性皮炎，外用3%硼酸液湿敷后缓解。两组均存在一定程度不良反应，试验组出现不良反应的比率略高，消退时间较长。

3 讨论

SD的病因学研究主要集中在静脉返流导致的组织缺氧、局部炎性递质的增加，以及局部微生物因素。有学者认为[5]，SD是白细胞聚集活化与静脉高压引起的非特异性炎症。因静脉瓣功能不全导致浅静脉迂曲、扩张，血液回流缓慢，甚至返流。而血液内氧含量和营养成分减少，导致毛细血管通透性增加，血管壁受损，进而导致血液中多种细胞、蛋白及组织液的渗出。其中纤维蛋白原渗出后，可在血管周围形成阻碍了氧气弥散和营养物质输送的纤维蛋白鞘，进一步加剧了局部营养障碍。另外移行至组织中的白细胞还可释放蛋白水解酶造成皮肤炎症。另外，新的研究发现[6]，SD可能与高同型半胱氨酸血症有关，口服维生素B6、B12以及叶酸等可能会帮助对降低血中同型半胱氨酸水平，预防SD发展成为淤积性溃疡。老年患者出现SD的比例可高达17.3%[7]，同时SD也是引起耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（MRSA）的危险因素[8]，伴MRSA的SD更容易治疗抵抗，并可能伴发难愈合的溃疡。

在SD的非手术治疗方面，有学者[2]以地奥司明片治疗SD患者4周，发现该药可以显著改善SD的临床症状和体征，认为该药可以从促进淋巴回流、增强静脉张力、改善和保护微循环方面纠正慢性静脉功能不全的表现。也有学者[14]以强脉冲激光治疗13例淤积性皮炎伴色素沉着的患者，随访3～6个月，有效率为84.6%。但上述研究均没有针对下肢静脉病理性返流进行治疗，长期效果尚不明确。

在针对曲张静脉的手术治疗上，传统大隐静脉高位结扎加大隐静脉主干抽剥手术方式因切口多，在皮炎部位易形成切口愈合不良甚至不愈性慢性溃疡，故该手术不适合并发淤积性皮炎患者。而近年来开展较多的微创手术[9,10]，研究对象往往仅针对静脉曲张，而缺乏针对淤积性皮炎的量化评价。本试验通过4级评分法，量化评价了EVLT对淤积性皮炎的效果，具有一定客观性。

EVLT作为治疗下肢静脉曲张的微创手术之一，通过介入的方法将波长810～1046 的激光光纤置入下肢主要浅静脉内，利用激光的光热作用，对静脉壁的间接性热损伤，使血凝状态升高,导致血栓形成、静脉壁的纤维化修复，最终达到使静脉闭锁的目的。已经有许多资料表明其具有有效、安全、术后恢复快、患者痛苦小等特点[11,12]。2013的英国国家保健协会（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南已将静脉腔内的激光或射频治疗作为治疗下肢静脉曲张的一线治疗方案[13]。笔者在治疗中体会到，EVLT可有效避开在淤积性皮炎部位形成新的切口，不影响伤口愈合。静脉迂曲严重的患者，联合点式抽剥后，治疗效果更佳。通过EVLT彻底封闭曲张返流的静脉，减少局部组织水肿缺氧及静脉压增高的问题，最终达到从病因治疗淤积性皮炎的目的。通过对8例患者术前及术后1个月局部淤积性皮炎部位的血管多普勒彩超检查发现，局部返流血液的确有减少的迹象（图3），同时患者局部淤积性皮炎也有明显好转。

图2 试验组小腿淤积性皮炎患者EVLT术前、后临床表现

本研究的结果表明，EVLT能有效改善淤积性皮炎的临床表现，虽然有一定不良反应，但仍在可以接受范围内。但目前因样本量小，随访时间短，需作进一步研究，以判断EVLT对淤积性皮炎的疗效。

图3 试验组患者淤积性皮炎EVLT术前、后血管彩超对比

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Clinical studies of endovenous laser treatment for stasis dermatitis on lower limbs

CHEN Ming-yi，WU Dong-mei，YING Chuan-peng，et al
Department of Dermatologic Surgery, Sichuan Provincial Hospital, Chengdu 610072, China

ObjectiveLower-extremity stasis dermatitis is used to be treated by drugs, which seems only deal with the symptoms. This research aimed to evaluate the therapic effect of endovenous laser treatment (EVLT), a new kind of minimally invasive operation, in the treatment of stasis dermatitis.MethodsA total of 43 patients with stasis dermatitis on 60 lower limbs were divided into two groups, with 30 limbs in experimental group and control group respectively. Both two groups were treated with oral and topic medicine for one month, the experimental group also accepted EVLT. The effect was assessed based on the changes from baseline to days 14 and 28 after the start of the therapy, the changes include erythema, scale, edema, pigmentation, exudation, hair loss, itching and pain of the affected area. In addition, the complications in the two groups were also compared.ResultsIn experimental group, 5 patients were cured, while 21 patients were significantly improved and 4 patients were slightly improved, the effective rate was 86.7%. Meanwhile, in the control group, 2 patients were cured, while 14 patients were significantly improved and 11 patients were slightly improved, the effective rate was 53.7%. According to Ridit analysis, the therapeutic effect had statistic difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionComparing with simple drug therapy, EVLT could significantly improve the symptoms of stasis dermatitis, but further studies are needed for evaluating the long-term therapeutic effects of EVLT.

Dermatitis，stasis； Endovenous laser treatment；Minimal invasive operation

R543.6；R758.29

A

1674-1293(2016)06-0374-04

2016-06-12

2016-08-02）

（本文编辑 耿建丽）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160607

四川省卫计委基金资助项目（130208）

610072 成都，四川省人民医院皮肤外科（陈明懿，吴冬梅，应川蓬，罗东升，杨镓宁，戴耕武，刘刚，潘宁）；四川大学华西医院皮肤性病科（李利）

陈明懿，硕士，主治医师，国家留学基金委资助赴德国访问学者，研究方向：皮肤肿瘤、创面、血管病变的手术治疗，E-mail: chenmingyi1980@hotmail.com

戴耕武， E-mail: pfwksc@163.com