我国实施DRGs制度的可行性探析

吕姝沂

摘 要：近年来，世界各国面临着医疗费用不合理增长和过度膨胀的问题，在此背景下，由20世纪80年代美国率先兴起的DRGs付费方式在世界范围内广泛应用起来。随着我国老龄化程度的加深，我国也面临着医疗费用过度膨胀及如何有效控制的问题。研究和实施结合我国国情的疾病诊断相关分组（DRGs），对改善我国医疗费用现状有着重要的意义。

关键词：预付费制度；按病种付费；单病种付费；DRGs

我国一直广泛使用的是后付费制度中的按服务项目付费，已经面临着医疗保险费用支出不合理增加的问题。据清华大学医疗服务治理研究中心最新测算显示：我国的卫生医疗总费用增长在进入老龄社会之后快速增长，如果不加以控制，我国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿，将对财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。在国际化医疗保险费用支付方式改革浪潮的大背景下，我国也开始积极推进医疗保险付费方式的改革进程。

一、关于DRGs相关概念介绍

预付费和后付费是医疗保险费用的两大类支付方式。预付费包括总额预付、按人头付费和按病种付费三种，后付费包括按服务项目和按服务单元两种。而预付费中的按病种付费又包括按单病种付费和按病组付费两种方式。DRGs（Diagnosis Related Group System），也即所说的按病组付费制度，它是专门用来医疗保险预付费制度的分类编码标准。DRGs根据病人的年龄、性别、手术、疾病严重程度、住院天数、主要诊断、次要诊断等因素把病人分到500-600个诊断相关组中。然后与疾病种类、疾病严重程度、治疗手段等有不同的DRG编码相对应，最后由医疗保险的给付方决定支付给医院的补偿。

二、国外实施DRGs制度的经验与意义

DRGs制度起源于20世纪70年代的美国，随后在英国、德国等欧美国家得到普遍认可和推广。美国目前采取的是第六代DRGs制度，第六代DRGs制度共有992个分组。DRGs制度在美国应用实践中有数据表明美国医疗费用的增长率由1983年之前的16%-18%下降到了7%-8%。DRGs制度兼顾到联邦政府、医院和病人的利益，很大程度上对医疗费用的不合理增长起到有效地控制。英国的卫生保健资源分类法（Health-care Resource Groups，HRGs），即HRGs对每一种疾病对应一个HRG编码，然后按照每一种疾病限定“按疗效付款”的固定价格支付体系。这种体系形成了激励机制，例如医院可以将比固定价格体系中疾病治疗成本低的保留，从而赚取盈余的部分作为对医院的激励，一定程度上鼓励医院为更多的患者提供医疗卫生服务。

从英美实施状况中体现出DRGs制度对于完善医疗保险制度的积极意义：第一，DRGs有利于降低医疗成本，节约医疗资源；第二，DRGs有利于提高医疗保险机构的管理质量，减轻医疗保险费用的负担；第三，实施DRGs有利于促进医疗服务的效率与质量提高。

三、我国实施DRGs制度的现状与成果

我国从上世纪80年代开始了对DRGs制度的研究。90年代中期以来，我国一些医院为了降低病人的医药费用、提升医院竞争力，自发地推出单病种付费的措施。2001年江苏省镇江市医疗保险结算开始实施“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相结合”的综合付费方法。2004年我国卫生部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省开展试点工作。同年，北京开展按病种付费的试点改革。2010年国务院发布《医药卫生体制五项重点改革——2010年度主要工作安排》，积极推进按病种付费试点工作。由北京DRGs研究小组黄惠英等人牵头的北京地区十大医院在引入美国DRGs最新一代的模式对10万份病人的病例进行分组，研究结果显示对病例的组合是可行的。天津的新模式“病种DRGs新模式”，不仅包含了病人的病例组合与病人相关的情况，还将医院医疗服务质量评价和监控列入了其中，让病种的分组更加科学合理。

目前我国试行DRGs制度取得了初步的成效。首先，有数据表明医疗费用得到一定的控制，增长速度下降。2003年江苏省三级医院出院的均次费用为7704.84元，而实施按病种付费付费方式的两家三级医院的费用分别为6358.45元和5845.98元。第二，DRGs的试行在一定程度上规范了医疗机构的服务行为，促进医疗卫生资源的合理运用。例如天津市定安医院探索出新的诊疗方法不仅控制了医疗费用，保证了医院的利益，同时使得医院的流程优化，病人的诊疗更有效。第三，保证医疗保险基金合理支出，使医保基金保持总体平衡，略有结余。

四、建立适合中国国情的DRGs制度的建议

目前我国存在尚未规定病例诊断填写标准的问题，难以统计病例的医疗信息；我国医疗领域尚未建立健全公开的医院成本核算体系；我国医疗机构的基础管理工作比较薄弱，医院的信息系统还不健全。结合我国医院的运行特点和现状，应建立适合我国国情的DRGs。

第一，建立适合我国国情的DRGs。我国一个发展中国家，人口众多，老龄化进程速度快，医疗卫生资源缺乏，不同地区之间的差异也很大。因此，可以优先在经济条件、医疗卫生资源条件等条件成熟如北上广等地区医疗机构实施部分常见病种的DRGs系统。或将单病种付费方式作为向DRGs制度过渡的形式，在常见的单病种之上综合考虑病人的病况和疾病的情况来建立DRGs分组，逐步完善按病种付费制度。

第二，加快建立科学合理的支付标准。合理的支付标准是推行DRGs制度的关键突破。科学的支付标准不仅激励医疗服务供应方控制医疗卫生资源的消耗，而且激励供应方为病人提供高质量服务。

第三，加快建立完善的病人信息系统。笔者认为我国应加大对医疗机构建设的资金投入，积极支持一级以下的医疗机构的发展，这样既缓解了一级医院的看病拥挤和看病难的情况，又可以发挥各级医院的作用，为日后可能全面实施DRGs奠定基础。同时也应加快医院的信息化建设，提高医疗机构的效率。

第四，建立严格的医疗机构监督制度。推行DRGs的重要目的是为了节约医疗卫生资源，遏制医疗费用的膨胀。由于医疗领域具有的信息不对称性特性使得医疗领域改革的进行受到阻碍。针对这样的情况，医疗保险费用支付方与病患及病患家属更要充分发挥监督者的作用。（作者单位：中国农业大学）

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