自控式吸引联合间断声门下吸引对建立人工气道病人医院获得性肺炎发病的影响

许瑞香，谢书芬，于　玲，苏婉莉



自控式吸引联合间断声门下吸引对建立人工气道病人医院获得性肺炎发病的影响

许瑞香，谢书芬，于玲，苏婉莉

摘要：[目的]探讨病人自控式吸引装置联合间断声门下吸引在建立人工气道病人中的应用效果。[方法]选择2008年7月—2014年6月我院收住的建立人工气道>48 h的有自主意识的病人72例，并随机将病人分为3组：对照A组21例，采用持续引流；对照B组23例，采用间断引流；观察组28例，采用自控式吸引管理系统联合间断引流。观察3组病人在建立人工气道15 d内病原微生物检验结果、每天引流量、气道需要开放时间、医院获得性肺炎(HAP)发生率及总住院时间。[结果]观察组建立人工气道后每天引流量明显少于对照A组、B组病人(P<0.01)；观察组建立人工气道后15 d内HAP发生率明显低于对照A组、B组病人(P<0.01)；观察组需要气道开放时间、总住院时间较对照A组、B组短，差异有统计学意义(P<0.01)；3组致病菌分布均以铜绿假单胞菌居首位(31.18%)，其次为鲍曼不动杆菌(27.96%)、肺炎克雷伯菌(18.28%);观察组病人耐受性、依从性均较好，在观察期间未发现特殊并发症发生;对照A组中有4例病人发生少量出血，对症处理后缓解。[结论]在需建立人工气道的有自主意识的病人采用自控式吸引联合间断声门下吸引是安全有效的。

关键词:人工气道；自控式吸引；间断声门下吸引;医院获得性肺炎;病原微生物检测

Influence of self-controlled suction combined with intermittent subglottic suction on incidence of hospital acquired pneumonia in patients with artificial airway

Xu Ruixiang，Xie Shufen，Yu Ling，et al

(Affiliated Kaiping Hospital of Guangdong Medical College，Guangdong 529300 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of self-controlled suction combined with intermittent subglottic suction in patients with artificial airway.Methods:A total of 72 independent consciousness inpatients with artificial airway >48 h in our hospital from July 2008 to June 2014 were selected,they were randomly divided into three groups:the 21 cases of A control group received the continuous drainage;23 cases of B control group received the intermittent drainage;while the 28 cases of observation group received the self-controlled suction management system combined with intermittent drainage.The patients of three groups were observed on the pathogenic microbial test results,daily lead flux,needful open time of airway,incidence of hospital acquired pneumonia(HAP) and total length of stay in hospital within 15 days after establishment of artificial airway.Results:The daily lead flux of observation group after the establishment of artificial airway was significantly less than that of the control A and B groups(P<0.01)；the incidence of hospital acquired pneumonia in the observation group within 15 days after establishment of artificial airway was significantly lower than that of the control A and B groups(P<0.01);the needful open time of airway and total length of stay in hospital in observation group were shorter than those of the control A and B groups(P<0.01).The distribution of pathogens in the 3 groups was that the Pseudomonas aeruginosa was in the first place(31.2%),followed by Bauman Acinetobacter(27.9%) and Klebsiella pneumoniae(18.2%).The observation group had better tolerated,compliance,and no special complications occurred during the observation period,while 4 patients in the control group had a small amount of bleeding,which relieved after the symptomatic treatment.Conclusion:It was safe and effective to use self-controlled suction combined with intermittent subglottic suction in the independent consciousness patients who need to establish artificial airway.

Key wordsartificial airway；self-controlled suction；intermittent subglottic suction；hospital acquired pneumonia(HAP)；pathogenic microorganism detection

人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，将导管经鼻(口腔)插入气管或气管切开所建立的气体通道[1]，它破坏了人体口鼻腔和气道黏膜的正常防御功能，使病人发生医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)的几率大大增加，加之该类病人绝大部分自身免疫力低下，使内源性感染的发生率大大增加。HAP是指入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎[2]。英国抗感染学会制定的2008 HAP指南指出HAP的发生率为住院病人的0.5%～1.0%,呼吸机相关肺炎病死率24%～50%[3]。临床关注的是如何实施恰当有效的方法减少HAP的发生。我院在有自主意识且建立人工气道的病人中采用自控式吸引联合间断声门下吸引减少或减缓了HAP的发生，取得了良好效果。现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料随机选择2008年7月—2014年6月我院收住的建立人工气道>48 h的病人共72例，其中男37例，女35例；年龄63.4岁±2.7岁；慢性阻塞性肺部疾病29例，气管狭窄9例，重症肌无力2例，口腔颌面肿瘤切除术后20例，神经纤维瘤1例，鼻咽癌放化疗术后11例。将入选病例随机分为3组，观察组采用病人自控式吸引管理系统联合间断声门下吸引；对照A组采用持续引流，将气管导管的冲洗管口连接中央负压吸引装置持续声门下引流；对照B组将气管导管的冲洗管口连接中央负压吸引装置采用间断气管导管气囊上方分泌物的引流。观察组28例，男17例，女11例，年龄65.0岁±3.6岁，体重59.4 kg±1.4 kg；对照A组21例，男10例，女11例，年龄66.0岁±3.7岁，体重59.7 kg±1.3 kg；对照B组23例，男10例，女13例，年龄63.0岁±4.3岁，体重60.3kg±3.1 kg。3组病人均排除原发明显的肺部感染，且性别、年龄、体重、原发病、慢性生理病理与健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法3组病人均给予常规治疗及护理(病因治疗、经鼻胃管行肠内营养、静脉营养支持等)，维持各器官的良好灌注，维持水及电解质平衡，监测心率、血氧饱和度及血压。建立人工气道前对病人进行X线胸片检查、血常规检查、痰细菌培养及临床症状观察并记录。观察组给予病人自控式吸引管理系统，选用苏州伟康医疗器械有限公司生产的一次性带控头吸痰管(12Fr)，吸痰管端口经吸痰连接管连接中央负压吸引装置接口[-400 mmHg～-300 mmHg(-53.2 kPa～-39.9 kPa)]，另一端接意大利WORLD WORK S.R.I生产的Medicom透明管配蓝头一体式吸唾管(#500)，吸唾管根据病人口型将吸唾管弯成各种需要的造型，放置在病人口腔内，口腔外用胶布固定吸唾管，当病人感觉分泌物较多时，自行按住吸痰管中的真空控制塞，及时抽吸口中的分泌物，在不需要吸引时，可以自行放开真空控制塞，迅速减去真空负压。将气管导管的冲洗管口连接中央负压吸引装置接口-20.0 kPa～-13.3 kPa，每4 h吸引气囊上滞留物1次，吸引结束应用注射器注入3 mL生理盐水冲洗管壁，冲洗液吸出后分离冲洗管与中央负压吸引装置，盖上冲洗管外盖，24 h更换一次性吸痰管、吸唾管、吸痰连接管和集痰袋。对照A组将气管导管的冲洗管口连接中央负压吸引装置接口-20.0 kPa～-13.3 kPa持续引流，4 h用注射器注入3 mL生理盐水冲洗管壁，冲洗管与中央负压吸引装置保持连接，24 h更换一次性负压吸引装置1次。对照B组将气管导管的冲洗管口连接中央负压吸引装置接口(-20.0kPa～-13.3 kPa)，每4 h吸引气囊上分泌物1次，吸引结束用注射器注入3 mL生理盐水冲洗管壁，冲洗液吸出后分离冲洗管与中央负压吸引装置，盖上冲洗管外盖，将滞留物收集在集痰袋中。

1.2.2细菌学检测标本采集方法严格无菌技术操作，于建立人工气道后每隔3 d留取气囊上滞留物和下呼吸道分泌物，采样前12 h暂停局部给予抑菌药物或注水，分别采用中央负压吸引装置留取气囊上滞留物和气管镜吸取下呼吸道分泌物，分别接入一次性痰液收集杯(苏州伟康医疗器械有限公司)，做细菌培养、药物敏感试验及气道分泌物涂片检查。

1.2.3观察指标观察3组病人在建立人工气道后15 d内病原微生物检验结果及HAP发生率。判定标准：医院获得性肺炎诊断标准参考美国胸科协会(ATS)和美国感染性疾病协会(IDSA)于2005年联合起草的《关于医院获得性肺炎的诊治指南》[4]:脓性气道分泌物，胸部X线检查示不能解释的新的、新发生的或进展性的浸润阴影；发热(体温>38．3 ℃)；白细胞增高(外周血白细胞>12．0×109/L或<4×109/L)。

2结果

2.13组临床效果比较观察组建立人工气道后每天引流量明显少于对照A组、B组病人，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组建立人工气道后15 d内HAP发生率明显低于对照A组、B组病人，差异有统计学意义(均P<0.01)；观察组需要气道开放时间、总住院时间较对照A组、B组短，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1、表2。

表1　观察组与对照A组临床效果比较

表2　观察组与对照B组临床效果比较

2.23组病原菌检出情况建立人工气道后病人气囊上吸引物和下呼吸道分泌物菌种的类型和分布相近，共检出病原菌93株，3组致病菌分布均以铜绿假单胞菌居首位(31.18%)，其次为鲍曼不动杆菌(27.96%)、肺炎克雷伯菌(18.28%)、金黄色葡萄球菌(6.45%)、酵母样真菌(6.45%)及其他(9.67%)，详见表3。建立人工气道15 d内发生HAP病人中 9例气囊上与下呼吸道分泌物分离出来的致病菌是一致的。

表3　3组93株病原菌分布构成比(n=93)　株(%)

2.3其他反应观察组病人耐受性、依从性均较好，在观察期间未发现特殊并发症。对照A组中有4例病人发生少量出血，对症处理后缓解。

3讨论

20世纪70年代，有研究发现在重症监护病房内存在上呼吸道内定植菌的病人有23%发生医院呼吸道感染，相反无细菌定植的病人中只有3%发生医院呼吸道感染[5]。认为上呼吸道内的定植菌与HAP发生关系是明确的，口咽部细菌定植误吸是导致HAP的主要原因之一。口咽定植菌可通过多种途径侵入下呼吸道，有报道指出，90%的HAP病原菌是从自身口咽部和胃肠道而来，口咽定植菌是HAP的主要发病因素[6]。因此，重症医学领域最关注的是如何采用适当的措施预防或阻止口咽部致病菌的大量繁殖和定植从而减少病人并发HAP。

口腔内是细菌容易生长的地方，在病理状态下，口腔的自净作用减弱和口腔黏膜抵抗力下降，30%～40%的普通住院病人住院48 h内即有革兰阴性杆菌定植，而危重病人则达70%～75%[7]。正常的吞咽功能能保证食物与口咽部分泌物不致进入到下呼吸道内，因而不易发病。但当病人建立人工气道后使得咽喉部及气道的正常防御功能遭到破坏，抑制了正常的吞咽功能及咳嗽反射，会产生大量分泌物和误吸分泌物入呼吸道内。由于正常的吞咽功能受到抑制，口腔内病菌滋生，上气道分泌物部分随唾液经口腔流出，部分可聚集于病人的口腔和气管导管气囊上的间隙，这些严重污染的积液会使细菌及牙菌斑中的致病微生物在口腔这个半封闭的适宜的环境中不断地生长繁殖和定植，构成了气道细菌库。虽然气管导管的气囊充盈后可封闭气道，但只是相对封闭，病人的呼吸、变换体位以及吸痰等操作和气管管径的改变可造成气管导管气囊密闭性下降，口咽定植菌可经充盈气囊皱褶处通过气道进入肺部，成为HAP病原菌的重要来源[8]，导致肺部感染。本组有9例病人气囊上和下呼吸道分泌物菌株相同，与文献报道[9-10]一致，该文献发现口咽定植菌和下呼吸道分泌物菌种的一致性和构成较一致，说明HAP与气囊上积聚物细菌繁殖与移行有关，即气囊上积聚物与下呼吸道病原菌菌群分布具有一致性。Tantipong等[11-12]指出对建立人工气道病人进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。病人自控式吸引是按需及时进行口腔分泌物的引流，如病人感觉唾液较少时则不需要吸引，保持口腔黏膜湿润，如病人感觉唾液较多则自行按住吸痰管中的真空控制塞吸引，保证充分引流，有效保持了口腔卫生，再配合间断声门下分泌物吸引减少感染几率。从观察结果可知，在建立人工气道15 d内观察组HAP发生率较低，有利于控制感染。对照A组采用持续吸引常可导致气道局部干燥、黏膜易出血或影响局部血供等不良反应。对照B组病人如分泌物较多时，因引流不充分口腔内滋生病菌，增加感染几率。但无论持续吸引或间断吸引，HAP发病率的发生率是相似的,目前暂无研究比较持续或间断吸引对HAP发病率的影响。

自控吸引由于要求病人自主控制，故对使用本系统时有一定的局限性，只可用于意识清楚的人工气道病人，因此，操作前要评估病人的病情，并向病人详细解释注意事项，以取得病人的合作。本组病人均有自主意识，凭自我感觉分泌物多少而决定是否实施吸引，无创伤性，病人易耐受，依从性较高。病人自控式吸引的不良反应主要有漏气、损伤口腔黏膜等，因此，应仔细检查各衔接处是否有破损，注意吸痰管有无裂缝，24 h或按需更换自控式吸引管路。

HAP的致病因素包括病人的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[13-16]。针对建立人工气道的病人患 HAP 的危险因素，首先，医护人员应严格执行手卫生规范，认真做好人工气道管理，保持气囊的压力在20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以上，正确引流清除气囊上的积聚物。其次，护理人员要正确留取气道分泌物标本，防止被上气道定植菌污染,在应用抗菌药物时,加强对病人的病原学检测与药敏试验,根据药敏结果制定目标性抗菌治疗方案，减少经验性用药；使用过程中监测血药浓度以保证抗菌药物浓度维持在治疗有效的范围内。在治疗原发病的同时，积极给予营养支持治疗,调节机体免疫功能，以减少HAP发生，从而减轻病人家庭和社会的沉重负担。

4小结

本研究对建立人工气道的病人在运用自控式吸引联合间断声门下吸引采用了低负压间断式吸引，既避免了高负压损伤气囊上方黏膜，又避免了持续吸引导致的局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等，且简单易行，安全性高。结果显示建立人工气道且有自主意识的病人采用自控式吸引联合间断声门下吸引是安全有效的，值得推广，以后还可以探讨在无自主意识且建立人工气道的病人应用该引流系统，减少持续吸引可能引起的并发症。

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(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2014-12-29；修回日期：2015-12-15)

中图分类号：R471

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.013

文章编号：1009-6493(2016)03A-0819-04

作者简介许瑞香，副主任护师，本科，单位：529300，广东医学院附属开平医院，广东省开平市中心医院；谢书芬、于玲、苏婉莉单位：529300，广东省开平市中心医院。