浅谈医院医保办发生纠纷的原因及防范措施

刘玉斌　王玉兰　秦晓斌　施小涛　万志敏　刘莹

随着社会保障体系的逐步完善，医疗保险制度也在不断的改革。2015年我区职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保障参保率在98%以上，但仍存在着统筹层次不高、保障水平低、医保种类多、管理部门不统一，以及醫院处于被动弱势地位等问题，给医院的医保管理工作带来了前所未有的重大挑战。医院医保办是协调医保基金与患者需求的关键职能部门，是基本医疗保险制度改革成败的执行者。医院是医、保、患三方关系的交汇点，由于其岗位与工作职能的特殊性，医院医保办成为最容易发生纠纷的部门，本文对我院2014年以来医保纠纷产生原因进行分析，并提出防范对策。

1 医保纠纷产生的原因

1.1、2014年1月一2015年12月，我院共接诊住院医疗保险患者52228人次，其中发生纠纷30人次，原因见表1。

1.1.1、医保政策宣传不到位 由于统筹层次、筹资标准的不同，不同保险险种会出台不一样的控制指标、支付标准、报销和审批报销流程等，即使是同一险种，不同地区也有不同的政策要求，这就给医院在内部宣传带来困难，除了要根据不同险种开展宣传外，还要结合不同地区的政策差异开展宣传，并且每年都有新的变化和调整，医护人员难掌握。医护人员的基本职责是保障医疗质量与安全，但面对错综复杂的医保政策，而且事关患者的切身利益，个别医护人员还存在着“病本位”的观念，还没有向“人本位”的治疗理念转变。对医保政策有抵触情绪，不愿花费时问和精力学习，一定程度上增加了医院医保管理的难度。

1.1.2、协调沟通不足 医院医保办既是医保政策的宣传者、执行者，又承担一定的监督管理职能。是连接上级医保管理部门、临床医护人员和患者的重要纽带。沟通是医保工作的重心之一。与患者沟通不畅，会使患者紧张焦虑，失去对医院的信任，导致医患矛盾和医疗纠纷；与临床科室沟通不畅，不但会使医护人员与医保工作人员产生矛盾和误解，更重要的是影响医保政策的贯彻落实，使医院和患者的利益均受影响。

1.1.3、执行医保政策不到位 政策规定，非基本药物制度定点医疗机构确需使用目录外药品尤其贵重药品时，须事先对患者或家属进行告知，经患者或家属签字认可方可使用。超过用药目录范围的基金不予支付。目录外药品未实行告知的，患者或家属有权拒绝付费。患者经常由于未告知引发纠纷。

1.1.4、违反物价管理规定 按照医保政策规定，医院的医疗收费应严格按物价局定价收费，物价未定无收费依据的检查、治疗，医保基金不予支付。某患者诊断是肺癌，临床医生对其实施肺肿物射频治疗，由于肺肿物射频治疗是我院开展的新业务、新技术，物价无收费依据，肺肿物与肝肿物射频治疗方法一样，医生就套收为肝肿物射频治疗，审核人员审核中未发现问题，上传后发现结算错误，让患者回来重新结算，患者不配合重新结算。

2 我院防范医院医保办发生纠纷的措施

2.1、提高管理水平，加强监管和服务 我院为每个科室配备了兼职医保质控人员，医保办每周明确医保政策学习内容，医保质控员每天晨会时传达本周学习内容并回答提问。每月召开医保工作会议，对前期全院各科室的医保政策执行情况进行分析并进行相关知识考试。平时强化“五合理”考核、要求科室严格按照基本医疗的三个目录来执行、不能对病人的诉求推诿扯皮、防止冒名住院事件发生等多项措施加强医保住院患者的管理。

2.2、积极收治病人，加快病人周转 大力推进日问手术与日问病房试点，加快医院周转，通过提高运行效率，提高资源利用率的方法来降低成本，减少费用。缩短平均住院天数，与下级协作医院建立双向转诊关系。

2.3、加强医患沟通 加强与患者及家属的沟通交流，寻求患者的信任，强调服务意识，在接待医保患者及家属中一视同仁，富有同情心和责任心，充分尊重患者的权利；以理服人，耐心做好解释工作，赢得他们的理解和信任，化解矛盾；加强语言修养，给患者讲解医保的重要性；针对各种纠纷，分清因果，掌握必要的处理技巧。

2.4、加强与经办机构的沟通 有利于达成对医保政策理解的共识，保持医保政策贯彻执行的一致性。要抛开本位主义，树立大局观念，为双方达成共识、取得共赢奠定了基础。

2.5、优化服务流程，提高病人满意度 为了方便病人就诊，我院推行预约门诊；实行了挂号、打印化验单等多种自助服务；对各项检查、检验均制定了时限，严格执行，缩短病人等待时间。

2.5、重视反馈意见 对每次出现的纠纷要做出记录，查找医保管理中的漏洞，分析潜在的隐患，对所发生的问题整改，吸取教训，避免纠纷和矛盾再次出现。

总之，医保管理工作与医保患者切身利益息息相关，医保纠纷的产生有着体制、法律、全民素质和健康知识水平等多方面的因素，但体制的完善及法律的健全需要一个漫长过程。因此，医疗保险管理工作者必须调整好心态，认真钻研业务，培养良好的医德素质，严格遵守医疗保险相关政策，协调好医院、患者、医疗保险机构三方的利益，减少纠纷发生。