1例胰岛素泵导管针头过短致产后高血糖病人回顾分析

2016-04-07赵秀君,穆攀,秦玲等

护理研究 2016年3期

赵秀君，穆攀，秦玲，王竹宁，高敬文，周红

关键词：胰岛素泵；糖尿病；高血糖

胰岛素泵持续皮下注射(CSII)能模拟人体生理胰岛素分泌的模式，快速精准地控制和稳定血糖，降低低血糖发生率，安全、可靠、无危险[1，2]，并且明显降低糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病围产期母婴并发症的发生，减少多次胰岛素皮下注射给病人带来的痛苦和不便，增加病人胰岛素治疗的依从性[3]。胰岛素泵作为糖尿病治疗的科学手段，已在临床中得到广泛应用。赵素君等[4]于2012年对胰岛素泵输注中断引起血糖波动的原因进行了系统分析并提出干预措施。但由于病人产后腹部皮肤较产前松弛，致使胰岛素泵导管针头过短引起意外高血糖及糖尿病酮症者尚未见报道。本研究通过对1例胰岛素泵导管针头过短致产后高血糖病人的临床资料回顾及相关文献复习，总结胰岛素泵输注过程中引起意外高血糖的原因及处理措施，为临床实践提供更多的参考依据。

1病例介绍

病人，女，23岁，因1型糖尿病、孕足月第1胎、无腹痛、未见红及破水，于2014年6月11日入住产科。病人于2000年突然出现多饮、多尿、多食，无明显讯作消瘦，于当地医院检查：空腹血糖(FBG)18．0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)20．0 mmoL/L，尿酮体阳性，诊断为“1型糖尿病”，给予胰岛素皮下注射控制血糖。监测血糖：FBG为5．0 mmol/L～8．0 mmol/L，2 h PBG为5．0 mmol/L～12．0 mmol/L。月经史：16岁初潮，(4 d～5 d)/30 d；末次月经为2013年9月22日。因1型糖尿病孕20周改为丹纳胰岛素泵IIS(智能型)及相应的输注管路及储药器，导管针头长度4．5 mm，胰岛素为诺和诺德制药公司生产的门冬胰岛素注射液，设定门冬胰岛素24 h基础量13．3 U，三餐前总量39.0 U，日总量52．3 U。监测血糖：FBG为6 mmol/L～7 mmol/L，2 h PBG为11 mmol/L～15 mmol/L。入院查体：血压119/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，身高156 cm，腹围94 cm，糖化血红蛋白6．5%。2014年6月12日经子宫下段剖宫产新生儿后，于2014年6月13日转入内分泌科继续治疗，病人出现血糖波动(见表1)，期间多次更换注射部位、输注管路及导管针头，调整门冬胰岛素24 h基础量为27．2 U，三餐前总量28.0 U，日总量55．2 U，血糖最高可达23．6 mmol/L，血酮1．8 mmol/L(正常值<0．6 mmol/L)，多次降糖消酮治疗。为防止胰岛素输注中断，多次更换输注管道和注射部位无效，后向丹纳泵售后咨询，于2014年6月20日更换长度为6．5 mm针头，当天血糖明显下降，调整门冬胰岛素24 h基础量为16．2 U，三餐前总量12．0 U，日总量28．2 U。监测血糖：FBG为5．0 mmol/L～8．0 mmol/L，2 h PBG为5．0 mmol/L～9．0 mmol/L，病人病情好转，于2014年6月24日出院。

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2讨论

对于妊娠中晚期胰岛素抵抗、血糖较高、胰岛素用量较大的糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病病人，使用胰岛素泵可有效降低病人血糖，使胰岛β细胞功能得到修复，进而降低流产、早产、胎儿畸形、巨大儿、胎儿窘迫等，增加母婴安全系数[5]。马瑜瑾等[6]报道，用胰岛素泵控制血糖，胎儿并发症(巨大儿、新生儿低血糖症等)发生率明显低于每日多次胰岛素皮下注射组，再次说明胰岛素泵持续皮下注射胰岛素是治疗糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的最佳手段。对于胰岛素泵的使用有具体的操作规范，首先医务人员向病人详细介绍胰岛素泵的基本操作过程及工作原理，讲解胰岛素的生理作用，让他们了解胰岛素泵治疗的优点，消除病人的恐惧和顾虑[7]。置泵前嘱病人清洁皮肤，更衣；将胰岛素置于常温下30 min，防止胰岛素受热产生气泡而阻塞储液管及输注装置；确保胰岛素泵性能完好，电池电量充足，输注套管通畅，以保证药液准确输入病人体内；设置胰岛素泵各时段基础量、餐前大剂量等各项参数；嘱病人取平卧位，注射部位选择在上臂三角肌下缘外侧或腹部，在无菌操作下排净空气后将针芯及外套管快速垂直注入皮下，用无菌透明敷贴固定后拔出针芯。告知病人日常护理、局部皮肤的观察、胰岛素泵报警提示及处理措施，确保使用胰岛素泵的安全[8]。胰岛素泵治疗期间，要密切观察注射部位皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应，间隔7 d～10 d更换注射部位和输注管路及透明贴膜，两次注射部位要间隔2 cm～3 cm[9]。但在胰岛素泵使用过程中由于胰岛素泵输注中断引起血糖波动屡有报道[10，11]，主要原因包括：①针头埋置部位因瘢痕、感染、硬结，致使胰岛素吸收障碍；②胰岛素结晶堵塞导管或胰岛素失效；③输注系统暂停后忘记开启，电力不足或电池失效；④输注针头折叠或滑脱；⑤更换输注管路时未排气，导致无胰岛素输注，输注管裂缝或连接松动，导致胰岛素溢漏；⑥储药器内胰岛素已用完，气泡阻塞储药器出口；⑦忘记餐前追加剂量。其中输注针头故障是引起输注中断最常见的原因。处理措施包括：①埋置部位选择中上腹部，避免选择皮肤瘢痕、皱折处及衣物经常摩擦的部位，避免针头滑脱[12]；②胰岛素泵使用前调节泵报警音量，至病人听见为止；③转动输注针头内导引钢针后使用助针器埋置输注针头；④腹型肥胖病人注射餐前大剂量时选择平卧位，防止输注导管与针头交接处因改变角度导致针头部分滑出并折叠；⑤更换输注装置时间易选择白天注射餐前大剂量胰岛素前，防止出现输注导管因胰岛素结晶而阻塞[4]；⑥使用专用布袋放置胰岛素泵；⑦暂时停用胰岛素泵1 h后常规监测血糖并查看泵工作情况。李玉萍等[11]提出，胰岛素只有完全进入皮下组织，并保证局部组织良好的血液供应，才能确保胰岛素吸收率和吸收的稳定性，从而达到胰岛素强化治疗的效果。病人腹部皮下组织的厚度因性别、年龄存在个体差异，胰岛素泵的置入位置须选择皮下组织厚度适宜、血供良好且稳定的部位，故女性选择在下腹部，男性选择在上腹部，以保持胰岛素吸收的稳定性。由于妊娠月份增大，病人腹部逐渐隆起，腹部皮下脂肪组织减少，在妊娠26周以后泵的注射部位应选在臀部、大腿、前臂为好[13]，但为了方便病人操作及观察针头部位的皮肤，根据病人需求，当时选择了腹部注射位置，因为妊娠后腹部皮肤紧致变薄，选择的导管针头长度为4．5 mm，产前血糖平稳。病人产后血糖意外升高，引起糖尿病酮症，通过增加胰岛素用量、更换胰岛素泵输注管道和注射部位，血糖仍无下降，分析其原因，可能是由于病人产后腹部皮肤松弛，厚度增加，长度4．5 mm的导管针头过短，不能将胰岛素注入血运良好的皮下组织，可能注入了皮内组织而不能有效地降低血糖。可见，妊娠期胰岛素泵注射部位的选择应首选臀部、大腿和前臂，如选择腹部，应考虑不同时期所用导管针头长度，确保胰岛素泵强化治疗的效果。

总之，应用胰岛素泵控制血糖具有安全有效、精准灵活和个体化的特点。因此，根据病人具体情况，选择合适的注射部位及导管针头长度，才能将糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病病人生产前后的血糖控制在良好的目标范围内，降低低血糖及酮症酸中毒的发生率，降低围产期母婴并发症，增加母婴安全系数。

参考文献：

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[4]赵素君，卢爱金，缪滔，等．胰岛素泵输注中断的原因分析与护理干预[J]．中国现代医生，2012，50(18)：92-96．

[5]庄依亮．妊娠合并糖尿病的孕期处理[J]．中国实用妇科与产科杂志，2000，11(6)：651-652．

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[7]陈玲．胰岛素泵治疗糖尿病过程中的心理护理探讨[J]．白求恩军医学院学报，2011，9(4)：264-265．

[8]李爱荣，刘征英．健康教育对使用胰岛素泵糖尿病病人的干预[J]．中国医药科学，2011，17(1)：129-130．

[9]江仁美，陆桂荣．应用胰岛素泵治疗妊娠糖尿病的护理进展[J]．护理实践与研究，2013，10(18)：127-129．

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