高频超声对无痛性附睾肿瘤的临床诊断价值

2016-04-07昝星有周卫平轩维锋李明丁炎周锋盛朱巧英

中国医学计算机成像杂志 2016年6期

昝星有周卫平轩维锋李明丁炎周锋盛朱巧英

高频超声对无痛性附睾肿瘤的临床诊断价值

昝星有1周卫平2轩维锋3李明1丁炎1周锋盛1朱巧英1

目的：探讨高频超声对无痛性附睾肿瘤的临床诊断价值。方法：回顾性分析经手术和病理证实的11例附睾肿瘤患者（12个病灶）的二维和彩色多普勒超声表现。结果：11例附睾肿瘤发生在左侧3例，右侧8例。发生于附睾尾5例，附睾头6例。肿块形态规则10例，不规则1例。肿块边界清晰9例，不清晰2例。肿块内部呈低回声7例，等回声3例，高回声1例，回声均匀或尚均匀7例，回声不均匀4例。Adler分级0级4例，I级4例，II级3例。结论：附睾肿瘤声像图表现有一定特征性，超声对于诊断附睾肿瘤具有重要价值。

超声检查；附睾；肿瘤

附睾肿瘤临床少见，约占泌尿系统肿瘤的2.5%，仅凭临床症状及体征常难与其他睾丸旁肿瘤鉴别。附睾肿瘤的良恶性决定了外科手术的术式。高频彩色多普勒超声是附睾肿瘤的首选检查方法之一，其价格低廉、分辨率高、重复性好、无放射性。本研究回顾性分析资料齐全的11例附睾肿瘤，探讨高频彩色多普勒超声对无痛性附睾肿瘤的临床诊断价值。

方法

1.一般资料

2008年1月-2015年10月期间在南京医科大学附属无锡市人民医院和中山大学附属江门医院接受附睾超声检查并经手术病理证实的患者共11例（12个病灶）。年龄25～78岁，中位年龄46岁，临床均表现为无痛性阴囊肿物，可伴坠胀感，病程10天～40年。临床对所有病例均行阴囊内肿瘤切除术。

2.检查方法

采用Philips iU22、HDI5000、GE L9、GE L7、GE V730超声诊断仪，采用宽频或变频线阵探头，频率5～12MHz。选用低速血流条件，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号。嘱患者仰卧，完全暴露阴囊，上提并固定阴茎，纵、横、斜切等多方位扫查双侧阴囊内容物。发现附睾肿物时着重观察肿物部位、形态、大小、内部回声、边界及其与周围组织的关系。彩色多普勒血流显像（CDFI）观察肿块内部及周边血流分布情况，并进行Alder血流分级：0级，肿块内未发现血流信号；Ⅰ级，为少量血流，可见1～2个点状或细棒状肿瘤血管；Ⅱ级，为中量血流，可见3～4个点状血管或一个较长的血管穿入病灶，其长度可接近或超过肿块半径；Ⅲ级，为多量血流，可见≥5个点状血管或2个较长血管。

结果

11例附睾肿瘤的超声表现与病理结果见表1。

本组11例附睾肿瘤均为良性肿瘤，6例肿瘤位于附睾头部，5位于尾部；肿瘤大小10mm×8mm～25mm×26mm，除1例纤维性假瘤有两个病灶以外，其余病例均为单发肿瘤。病理结果为：腺瘤样瘤3例，平滑肌瘤3例，纤维性假瘤3例，肾上腺皮质残留1例，脉管瘤1例。

表1 11例附睾肿瘤的超声表现与病理结果

图1 附睾腺瘤样瘤。二维及CDFI表现肿瘤边界清楚，内回声均匀，内可见点条状彩色血流信号。

图2 附睾平滑肌瘤。二维超声表现肿瘤边界清楚，内部呈多层螺旋状回声。

图3 附睾肾上腺皮质残留。二维超声表现肿瘤边界清楚，内部回声均匀。

图4 附睾脉管瘤。二维超声表现肿瘤边界不清，内部回声不均匀。

3例腺瘤样瘤中，除了1例低回声肿瘤表现为边界不清、内部回声不均以外，余2例均表现为边界清晰，内回声均匀（图1）。2例较大的平滑肌瘤表现为边界清楚的多层螺旋状回声特征（图2）。1例肾上腺皮质残存留病例（图3）表现为边界清楚的低回声结节。除1例脉管瘤（图4）形态不规则外，余病例形态均规则。本组良性肿瘤彩色多普勒Adler分级0～II级，未见III级血供者。

讨论

发生于睾丸内的肿瘤大部分是恶性肿瘤，而睾丸外肿瘤大部分是良性肿瘤。超声能准确判断阴囊内的病变是睾丸内或睾丸外。因此超声已经成为阴囊病变的首选检查方法[1]。

附睾肿瘤临床上少见，是阴囊内睾丸旁肿瘤的最常见类型[2]。其中常见的为腺瘤样瘤，其次为平滑肌瘤和纤维性假瘤，其他少见的有乳头状囊腺瘤、错构瘤、血管瘤、脂肪瘤、血管平滑肌瘤、畸胎瘤等。恶性肿瘤临床罕见。附睾肿瘤患者临床一般无症状，绝大多数是患者无意中触及阴囊孤立性结节，肿块生长缓慢，病程较长。本组11例超声术前均诊断为附睾（或阴囊内）良性占位性病变，除了1例正确诊断为平滑肌瘤，其它均未能正确诊断。临床对于阴囊内睾丸旁肿瘤，需明确肿瘤的起源及物理性质，以辅助临床确定治疗方案。

腺瘤样瘤又称良性间皮瘤，是间皮组织来源的较罕见的良性肿瘤。通常发生在男性和女性的生殖道[3]。生殖道以外的腺瘤样瘤罕见，有报道发生在肾上腺、心脏、肠系膜、淋巴结和胸膜[4]。附睾腺瘤样瘤是最常见的附睾肿瘤，普遍认为是良性[5]。大多数腺瘤样瘤患者临床无症状，仅表现为一个小的质硬的无痛性结节[6]。附睾腺瘤样瘤可以表现为弱回声、等回声或稍强回声[7]。肿瘤间质内有类似于血管结构的扩张腔隙，如果扩张腔隙较多，形成多反射界面，声像图表现为回声相对较高；如果平滑肌和弹力纤维较丰富，形成的反射界面少，则声像图表现为回声相对较低[7]。由于腺瘤样瘤无包膜[8]，因此声像图上可以表现为肿瘤边界不清楚。李志强等[9]研究也认为边界清晰并非附睾腺瘤样瘤的特征性表现。由于本组病例中附睾腺瘤样瘤样本量小，难免存在数据偏倚。本病的边界回声特征有待于进一步的研究。

附睾平滑肌瘤是附睾较常见的肿瘤之一，临床少见。国内仅见散在个案报道。本病生长缓慢，可以单侧或双侧[9]发生，一般无临床症状。平滑肌瘤由单一的平滑肌细胞呈束状或编织状排列而成[10]。典型附睾平滑肌瘤表现为圆形、质硬、灰白色，切面呈漩涡状，光镜下瘤细胞呈梭形，细胞丰富，呈纵横交错排列。超声对该肿瘤的诊断极具价值，声像图表现为边界清楚，内部呈典型的多层螺旋状回声。本组1例平滑肌瘤未出现这种典型的声像图表现，可能与病灶较小有关。

附睾纤维性假瘤为反应性组织增生，而非真性肿瘤，可发生于任何年龄。可为单发或多发。本组1例即于同侧附睾头发现两个病灶。本病常继发于外伤或炎症之后。病因不清，可能是外伤血肿或炎症机化的结果。本病的典型病理学主要成分是纤维母细胞，伴有数量不等的毛细血管、胶原纤维和炎症细胞浸润。如病程较长，则炎症细胞和毛细血管减少，胶原融合、玻璃样变[11]。本组3例纤维性假瘤内均未探及明显彩色血流信号，可能与病程较长有关。

本组纤维性假瘤的发病高峰年龄是30岁左右，与文献报道一致[12]。附睾纤维性假瘤的声像图表现因肿瘤内的纤维组织数量、细胞的含量、是否含有钙化不同而表现不同[12]。

肾上腺在胚胎发生时与睾丸相邻，故在睾丸下降的途径上都可能发生肾上腺异位，如肾门、腹膜后、腹股沟、睾丸、精索等。发生在附睾的肾上腺残留临床罕见。仅见个案报道，且为手术时发现[13]。本例超声表现为边界清楚，内部回声均匀的低回声结节，彩色多普勒超声表现为周边彩色血流为主。本病的声像图表现缺乏特异性，需结合临床病史。当临床表现为21-羟化酶缺乏伴肾上腺皮质激素和雄激素分泌增高、双侧肾上腺皮质增生时，应想到本病的可能。

脉管瘤是起源于血管和淋巴管的肿瘤，为血管、淋巴管增生样疾病，多见于皮肤和脾脏。临床以单纯血管瘤或单纯淋巴管瘤多见，而混合性脉管瘤少见。脉管瘤为血管瘤和淋巴管瘤的混合表现[14]。其超声表现为圆形低回声区，回声不均，病灶边缘及内部回声根据血管和淋巴管成分的多少而定。血管成分多，边界不清楚，内回声不均匀，彩色血流丰富；淋巴管成分多，回声低而均匀，近似无回声区，边界较清楚彩色血流稀疏。本病缺乏特征性的临床及影像学表现[14]。

本研究结合国内外的文献报道，发现附睾腺瘤样瘤和平滑肌瘤以附睾尾多见，而附睾纤维性假瘤发病部位则无明显特异性，且常常表现为头体尾部多发病灶。

附睾其他的良性肿瘤，如畸胎瘤常表现为肿块内回声强弱不等，伴有强回声结节或不规则无回声区；纤维瘤常表现为均匀低回声，后方伴大片声影；乳头状囊腺瘤常表现为多房囊性占位伴有乳头状突起；血管瘤表现为肿块内部丰富的彩色血流信号。

附睾的良性肿瘤应该与阴囊内的正常结构或先天性异常鉴别。如：睾丸或附睾附件，为位于附睾头附近的泪滴状小体，与附睾分界清楚；多睾症表现为一侧阴囊内探及两个或以上睾丸结构，回声与睾丸相同以示鉴别。

附睾肿瘤应与附睾的炎症性病变鉴别。①慢性附睾炎：有急性附睾炎病史，附睾胀痛或隐痛不适，声像图可见附睾尾体积增大，内可见边界不清的稍低回声结节，内部可见较丰富彩色血流信号。②附睾结核：有泌尿系或肺结核病史，附睾结核的声像图表现多样，可表现为附睾弥漫型肿大，或不规则透声差的液性暗区，或不规则钙化，可同时伴有睾丸结核或阴囊壁结核，甚至形成阴囊壁窦道。③附睾精子肉芽肿：临床表现为好发于青壮年附睾尾部的质硬结节，多有触痛，患者有炎症、输精管切除或外伤病史，声像图表现为附睾内边界不清的稍低回声、等回声或稍高回声结节，回声类型与病程有关。

附睾良性肿瘤需与附睾恶性肿瘤鉴别。①原发性附睾恶性肿瘤：如附睾癌、附睾纤维肉瘤、附睾恶性间皮瘤等，声像图表现为附睾内的实性肿瘤，形态不规则，边界不清，与睾丸或阴囊壁分界不清，内部可见丰富彩色血流信号。②继发性附睾肿瘤：临床罕见，常为睾丸肿瘤侵犯附睾。③白血病或淋巴瘤浸润附睾：患者有相关血液病病史，且睾丸和附睾同时受侵，病变一般为多发。

附睾肿瘤临床少见，以良性肿瘤多见。其中以附睾腺瘤样瘤最常见，常表现为附睾尾部单发结节。肿块内部呈多层螺旋状回声时对附睾平滑肌瘤的诊断有提示意义。外伤或炎症后阴囊内出现的多发结节应考虑到附睾纤维性假瘤的可能。超声对附睾肿瘤由重要诊断价值，而进一步确诊则依赖于病理学诊断。

[ 1 ]Mak CW, Tzeng WS, Chou CK, et al. Leiomyoma arising from the tunica albuginea of the testis: sonographic fndings. J Clin Ultrasound, 2004, 32: 309-311.

[ 2 ]Smart JM, Jackson EK, Redman SL, et al. Ultrasound findings of masses of the paratesticular space. Clin Radiol, 2008, 63: 929-938.

[ 3 ]Kalyani R, Das S. Adenomatatoid tumor: cytological diagnosis of two cases. J Cytol, 2009, 26: 30-32.

[ 4 ]Isotalo PA, Keeney GL, Sebo TJ, et al. Adenomatoid tumor of the adrenal gland: a clinicopathologic study of fve cases and review of the literature. Am J Surg Pathol, 2003, 27: 969-977.

[ 5 ]Philips S, Nagar A, Dighe M, et al. Benign non-cystic scrotal tumors and pseudotumors. Acta Radiol, 2012, 53: 102-111.

[ 6 ]Liu W, Wu RD, Yu QH. Adenomatoid tumor of the testis in a child. J Pediatr Surg, 2011, 46: E15-E17.

[ 7 ]刘芳，陈红艳，罗燕，等. 附睾腺瘤样瘤的超声表现. 中华超声影像学杂志，2013，22：917-918.

[ 8 ]廖梧林. 肿瘤病理诊断与鉴别诊断学. 福州，福建科学技术出版社，2006：476-479.

[ 9 ]李志强，崔立刚，陈文，等. 阴囊内腺瘤样瘤的超声表现. 中国超声医学杂志，2013，29：1047-1049.

[10]Larbcharoensub N, Sornmayura P, Ariyaprakai W. Bilateral leiomyoma of epididymides. J Med Assoc Thai, 2006, 89: 1051-1054.

[11]罗洪波，刘修恒，陈志远，等. 睾丸鞘膜纤维性假瘤(附5例报告). 临床泌尿外科杂志，2010，25：752-754.

[12]Zhang Z, Yang J, Li M, et al. Paratesticular fbrous pseudotumor: a report of fve cases and literature review. Front Med, 2014, 8: 484-488.

[13]周炜，罗春芬. 附睾内异位肾上腺1例报告. 浙江临床医学，2006，8：784.

[14]刘爱莲，曲素慧，张秀玲，等. 超声诊断左颈根部脉管瘤1例.中华超声影像学杂志，2007，16：654.

High-frequency Ultrasonic Diagnosis of Painlessness Epididymal Neoplasms

ZAN Xing-you1, ZHOU Wei-ping2, XUAN Wei-feng3, LI Ming1, DING Yan1, ZHOU Feng-sheng1, ZHU Qiao-ying1

Purpose:To explore the value of high-frequency color Doppler ultrasound in diagnosis of epididymal neoplasms.Methods:The features of 2-dimensional and color Doppler ultrasound of 11 patients with 12 benign neoplasms of epididymis confirmed by pathology after surgical resection were analyzed.Results:There were 3 cases of epididymal neoplasms occurred on the left side and 8 cases on the right side； 5 cases occurred at the tail of the epididymis, and 6 cases at the head. The shape was regular in 10 cases and irregular only in 1 case. There were 9 cases with clear boundary and 2 cases with obscure boundary.Compared with the normal epididymis，there were 7 cases with low echo, 3 cases with equal echo, and 1 case with high echo. Seven cases were with homogenous internal echo and the rest were with heterogeneous echo. According to the Adler grade of blood fow, 4 cases were with grade 0, 4 cases with grade I, and 3 cases with grade II.Conclusion:Most neoplasms of epididymis have typical ultrasonic features. Ultrasonography is a valuable method for diagnosis of epididymal neoplasms.

Ultrasonography； Epididymis； Neoplasms

R445.1

1006-5741（2016）-06-0569-04

2016.02.04;修回时间：2016.05.30)

中国医学计算机成像杂志，2016，22：569-572

1南京医科大学附属无锡市人民医院超声医学科

2南京医科大学附属无锡市人民医院医学影像科

3中山大学附属江门医院超声科

通信地址：江苏省无锡市清扬路299号，无锡214023

周卫平（电子邮箱：78215859@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2016，22：569-572

1 Department of Medical Ultrasound, Wuxi People's Hospital, Nanjing Medical University