右美托咪定在心脏外科手术中的应用新进展

赵丹洋，李文志



右美托咪定在心脏外科手术中的应用新进展

赵丹洋，李文志*

盐酸右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作为一种新型镇静镇痛药物，已经广泛应用于临床，并且有很好的疗效。近几年发现，右美托咪定还具有抗心律失常，减少心脏外科术后并发症等作用。本文旨在总结右美托咪定在心脏外科手术中应用的新进展，为临床应用提供参考。

右美托咪定；药理作用；心脏外科手术；心律失常

0　引言

右美托咪定(Dex)作为一种新型镇静镇痛药物，自1999年在美国被批准用于重症监护病房患者后，逐渐应用于临床。心脏疾病在世界范围内是一种发病率和死亡率很高的疾病。最常见的心脏疾病包括缺血性心脏病(Ischaemic heart disease，IHD)和先天性心脏病等。IHD中冠心病或冠脉综合征的发病率较高，我国IHD的死亡率很高[1]。先天性心脏病是最常见的新生儿先天性畸形，在我国的发病率约6‰～8‰，并且呈现逐年上升的趋势。心脏疾病最根本的治疗方法是外科手术，但心脏外科手术术中和术后会出现很多不良反应和并发症，如何预防和减少这些不良因素成为临床医生必须考虑的问题，近年来关于右美托咪定在外科手术中的应用越来越多见，本文旨在对Dex在心脏外科手术中的应用进行综述。

1　盐酸右美托咪定的药理作用及临床应用

1.1药理作用右美托咪定是一种特异性、高选择性的α2受体激动剂，作用于突触前膜和突触后膜的α2受体。在受体结合实验中，美托咪定的α2/α1选择率是1 620，其α2受体活动主要存在于美托咪定的右旋异构体，即右美托咪定[2]。右旋美托咪定具有良好的镇痛作用，其镇痛作用的机制是通过激活去甲肾上腺素能系统控制来增强脊髓背角的抑制性突触传递[3]。Dex可以降低皮质醇和IL-10等水平[4]，改善术中应激反应。还能够降低急救护理中谵妄的发生率，降低全身氧耗以及全身和肺动脉阻力，改善左心室收缩和舒张功能。保护外源性儿茶酚胺的血管反应性，降低蛋白质的分解代谢等，对肾脏具有保护作用。在术中短时间输注Dex还可以引起心率的降低和平均动脉压的升高，降低脑血流量的同时降低脑氧代谢率[5]。

1.2临床应用Dex临床应用于以下方面：①Dex具有预防术后恶心呕吐的作用，同时可以显著降低术后疼痛及术后24 h内镇痛药物的总量[3]。②镇静作用。Dex是重症监护病房的理想的镇静辅助药物，临床中咪达唑仑与Dex联合鼻内滴注则可以在滴注后20～30 min内产生很好的镇静作用。③清醒气管插管。丙泊酚和Dex的靶向输注已经逐渐开始用于全身麻醉的清醒气管内插管，Dex在清醒鼻内插管中具有一定优势，既能提供良好的镇静又不抑制呼吸，还可以抑制唾液分泌。在插管前15 min静注1.5 μg/kg的Dex可以为清醒经鼻插管提供良好的镇静镇痛作用[4]。阿替咪唑可以拮抗Dex的镇静作用，但是应用后其作用并不能在10 min内完全恢复[5]。另外，Dex还可以作为治疗酒精戒断综合征的辅助药物。右旋美托咪定作为一种具有自主神经症状的潜在辅助剂，可以降低血压心率，从而使患者更加耐受[7]。

2　Dex在心脏外科手术中的应用

在心脏外科手术中，开胸、患者循环功能不稳定，以及体外循环、麻醉等均会导致术中血流动力学变化，由此引起器官功能减低甚至衰竭、认知功能障碍，术后谵妄等并发症，影响心脏外科手术术后的恢复。此外，心脏手术术中心血管并发症的发生率很高，使住院时间延长并提高病死率。因此，对心脏手术的围术期管理尤为重要。

2.1冠状动脉旁路移植冠状动脉旁路移植是治疗冠状动脉狭窄的有效方法，传统手术方式是在体外循环下进行的。体外循环导致心肌损伤，使心肌损伤标志物肌钙蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)和肌酸激酶MB(Creatinine kinase-myocardial band,CK-MB)水平增加。有报道，3年生存率中，cTnI和CK-MB处于正常水平患者的3年生存率明显高于cTnI和CK-MB低于阈值的患者[6]。随着技术的不断发展，传统冠脉移植逐渐被非冠脉旁路移植(Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)所取代。OPCAB可以降低术后心肌损伤，但不能完全消除。近年研究证实，α2受体激动剂对心脏病患者的心脏手术和非心脏手术的心脏功能具有保护性作用。从大量临床实践中发现,Dex可以降低心脏病患者非心脏手术中心血管不良反应的发生率[7]。Ren等[8]研究显示，Dex可以降低OPCAB手术患者cTnI和CK-MB的离子体水平,以及心肌缺血和心律失常的发生率，证明Dex对心肌具有保护作用。利多卡因是一种常用的抗心律失常的药物，很多实验已经证明其对心肌的保护作用，OPCAB术后静注利多卡因可以降低心肌损伤[9]。Kim等[10]将利多卡因与Dex进行比较，结果发现，在OPCAB期间静注0.3～0.7 g/(kg·h)的Dex并不能降低术后心肌损伤标志物的水平。因此,关于Dex对心肌是否有保护作用仍然需要更多的实验研究来加以证明。OPCAB术后急性肾功能衰竭是一种严重的并发症，增加发病率和死亡率。早期发现和预防急性肾损伤对降低病死率是非常重要的。嗜中性粒细胞相关载脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是急性肾损伤早期诊断的标志物,其水平升高预示着肾衰竭。研究表明，Dex可以剂量依赖性地降低NGAL的水平[11]。由此可说明Dex不仅在OPCAB术后起到镇静镇痛作用，还可以预防术后急性肾损伤，改善肾功能。

2.2先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)CHD是最常见的新生儿先天性畸形,如法洛四联症、肺动脉闭锁等，是新生儿死亡的首要原因，外科手术是治疗CHD的有效方法。有研究表明，在儿童右心室流出道姑息性重建术中，Dex可以减弱肺动脉反射，显著改善低氧血症的发生[12]。Eraul等[13]关于Dex对小儿心电图和心肌电生理作用影响的研究发现，Dex可以显著抑制在心电图上无显著变化的小儿窦房结和房室结功能。交界性异位心动过速常发生于心脏手术后，心律失常可以导致血流动力学不稳，严重情况下可导致心力衰竭，是升高发病率和死亡率的主要因素。先天性心脏病术后快速性心律失常较常见，发生率可达25%～50%,这些心律失常增加的风险因素包括先前存在的心肌功能障碍，心肌细胞损伤和水肿，大量缝合线，心肌缺血，术后电解质紊乱，和体外循环相关的复杂的操作，相关的炎症反应和儿茶酚胺的激增。心律失常可以导致血流动力学不稳，严重情况下可导致心力衰竭。有研究表明，在CHD术中应用Dex可以明显降低心动过速的发生率[14-15]。在CHD术前用药可以减轻儿童的焦虑和躁动，临床上常用咪达唑仑，然而由于其不良反应，需要选择一种不良反应较少的替代物。Seyedeh等[16]研究表明，术前45 min给患儿口服2 μg/kg的Dex可以减少躁动和焦虑，且没有非常严重的并发症，同时更加安全有效。

2.3心脏外科手术术后并发症我国每年约有200万人进行心脏手术，而心脏瓣膜手术和冠脉搭桥手术术后并发症的发生率高达30.1%。常见的并发症包括术后谵妄、昏迷、感染以及心脑血管的不良反应如永久性或暂时性的中风、围术期心肌梗死以及心脏骤停。因此，如何预防心脏外科手术围手术期并发症是提高生存率及手术成功率的重要因素。①预防肾损伤：心脏手术急性肾损伤的发生主要与术中血流动力学不稳定，交感神经活动有密切的关联，而Dex可以预防心脏瓣膜病术后急性肾损伤的发生[17]。②镇静和镇痛作用：充足的镇静是维持血流动力学稳定的前提，良好的镇静可以降低应激反应和焦虑的情绪，最终可以改善发病率和死亡率。咪达唑仑是重症监护病房最常用的镇静药物，但其有一些不利因素，如耐受性引起的剂量增加、戒断综合征等。然而将Dex和咪达唑仑同时用于心脏手术术后，则可以减少术后心率以及血清乳酸水平，同时也可以降低咪达唑仑的使用量。心动过缓、低血压、躁动以及癫疒间等不良反应的发生率很低[18]。③预防谵妄：心脏手术后谵妄的发生率在20%～80%之间[19]，谵妄可以导致术后死亡率、发病率增加，住院时间延长，也可以引起永久性的认知功能障碍等。Ji等[20]选取了1 134例进行心脏外科手术的患者，发现在体外循环后应用Dex的实验组住院时间、术后30 d以及术后1年的生存率分别为1.23%、1.76%、3.17%，显著低于对照组，而术后整体并发症如谵妄的发生率也有所降低。Dex的推荐用法是在10～20 min内给予1 μg/kg的负荷量，然后泵注维持量。但是在输注负荷量的过程中常发生低血压和心动过缓，特别是术前已经应用镇静剂的患者。为了解决这个问题，Priye等[21]选取了64例心脏外科手术后的患者，不给予负荷量的Dex，而是持续输注12 h、0.4 μg/(kg·h)的Dex，结果发现，这样可以提供更安全有效的镇痛，降低了麻醉药的消耗，减少了谵妄的发生，改善了患者的血流动力学变化。Dex用于心脏外科手术可明显降低术后发生谵妄的风险，也可以明显减低室性心动过速和高血糖的风险，而心动过缓的风险可能增加(2.08)，Dex不会增加低血压、房颤、术后恶心呕吐、心脑血管并发症的发生率[22]。

3　结语

作为一种镇静和辅助药物，Dex已经在麻醉和危重症治疗中广泛应用，可用于各种临床操作中，包括脑外麻醉、血管手术、胃肠内镜检查、气管插管以及小儿麻醉。近年来，Dex在心外手术中的应用拓展了其应用范畴，为临床麻醉医生提供了更优质的麻醉管理，为患者提供更舒适的术后条件。然而目前Dex在心脏外科手术中应用的临床实验数据仍然不足，关于Dex对心肌是否有保护作用及其作用机制尚不明确，还有待进一步的研究。

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Recent progress of dexmedetomidine in cardiac surgery

ZHAO Dan-yang,LI Wen-zhi*

(Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

As a new sedative and analgesic drug,dexmedetomidine has been widely used in clinical practices,and has achieved a good effect.In recent years,dexmedetomidine has been found to have an anti-arrhythmic effect and can reduce the cardiac surgery complications.This article aims to summarize the new progress of dexmedetomidine given in cardiac surgery to provide a reference for clinical applications.

Dexmedetomidine;Pharmacological effects;Cardiac surgery;Arrhythmia

2015-12-06

哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉科，哈尔滨 150086

10.14053/j.cnki.ppcr.201609032