经右胸-食管裂孔游离胃治疗胸上中段食管癌

山东省菏泽市立医院（274031）王超峰 许赓

2011年5月～2015年8月，我们对46例上中段食管癌患者以经右胸切口-食管裂孔游离胃的方式行食管癌切除，食管-胃胸顶或左颈部吻合术。分析报告如下。

1 临床资料

本组46名患者中，男性28名，女性18名，年龄53～78岁，平均年龄66.2岁，肿瘤病变长度2～11cm，术前腹部超声及上腹部强化CT检查未见上腹部肿大淋巴结，TNM分期：I期3例，Ⅱ期15例、Ⅲ期28例，术后病理均为鳞状细胞癌。其中食管胃胸顶吻合38例，左颈部吻合8例。

患者左侧卧位，右后外侧第6肋间切口，进胸后探查游离肿瘤，若肿瘤能切除，向前方扩大膈肌食管裂孔，注意下腔静脉处，勿损失肝静脉，清扫贲门左右淋巴结。切断小网膜，暴露胃左血管，切断胃左血管并清扫胃左淋巴结。断胃右血管，切除小网膜。自网膜右血管弓外侧断大网膜至幽门，切断网膜左血管、胃短血管。将胃提至胸腔，自贲门处断胃。游离食管至胸顶，清扫纵膈淋巴结，自胸顶断食管，切除胸段食管送术中快速冰冻，36例患者上切缘未见癌，行食管胃胸顶吻合；6例患者上切缘查见癌，向患者右侧倾斜手术台至40度左右，左颈部切口，继续切除颈部食管3cm左右，上切缘未见癌，行食管胃左颈部吻合，4例患者直接行左颈部吻合术。

2 结果

46例患者肿瘤切除率100%。术后病理：鳞状细胞癌46例，T1期2例，T2期9例，T3期18例，T4期7例；上下切缘未见癌46例；纵膈淋巴结转移29例，颈部淋巴结转移3例。术中共清扫淋巴结536枚，阳性淋巴结98枚。G1期肿瘤10例，G2～3期肿瘤36例。发生颈部吻合口瘘1例(2.17%，1/46)，经治疗后治愈出院。胃残端瘘1例(2.17%，1/46)，患者死亡。肺部并发症患者5例(10.87%，5/46)，其中1例(2.17%，1/46)患者呼吸衰竭，经呼吸机辅助呼吸治疗后治愈出院。喉返神经损伤患者1例，患者半年后声音嘶哑症状消失。

3 讨论

对于上中段食管癌患者，经右胸切口可以避开主动脉弓的遮挡，食管床暴露好，可减少损伤奇静脉、主动脉弓造成大出血的风险，肿瘤切除率高。右胸切口胸导管暴露好，便于结扎。经右胸切口-食管裂孔游离胃经扩大的膈肌食管裂孔游离胃，不切开膈肌，术后患者肺功能损失较小，便于恢复。经右胸切口-食管裂孔游离胃与经腹部切口游离胃相比，由于腹部未做切口，损伤小，术后患者康复较快。

经右胸切口-食管裂孔游离胃治疗食管癌的手术方式于1974年由Ronald Belsey首次提出[1]，因手术不能达到广泛的三野清扫，受到当时大多数胸外科医生反对，此手术方式未能广泛开展。2010年，纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心汇集了全球多个肿瘤研究中心的4627名食管癌患者术后淋巴结转移数与预后的数据，研究表明：食管癌广泛淋巴清扫对T1及T2级食管癌患者5年生存率无明显提高，对于T3及T4级食管癌患者5年生存率的提高并不显著[2]。国内也有研究表明Belsey手术与颈-右胸-腹三切口手术相比，五年生存率没有明显差别[3]。这让经右胸切口-食管裂孔游离胃治疗食管癌的手术方式有了在临床开展的理论意义。我们认为，对于中上段食管癌患者，如果术前检查未显示明显腹腔淋巴结转移，经右胸切口-食管裂孔游离胃的手术方式肿瘤切除率高，术后患者恢复较快，是一种较为理想的手术方式。