米烈汉主任医师治疗干燥综合征经验*

李　群　指导　米烈汉　陕西省中医医院(西安　710003)



米烈汉主任医师治疗干燥综合征经验*

李群指导米烈汉陕西省中医医院(西安710003)

摘要目的：对全国名中医米烈汉主任医师治疗干燥综合征的经验进行探讨，总结他的临床经验及学术思想。方法：通过临床侍诊，聆听教诲，通过对老师临床医案分析总结，整理老师的治疗经验。结论：米烈汉主任医师擅长于内分泌及风湿性性疾病，他认为干燥综合征病机为“气阴两虚，燥瘀互结”，治疗宜“扶助正气治本，润燥化瘀治标”。

主题词干燥综合征/中医药疗法 中医师 @米烈汉

干燥综合征是一种主要累及以唾液腺、泪腺为主的外分泌腺疾病，是慢性炎症性自身免疫病，临床表现为眼干口干，关节疼痛等。全国名老中医米烈汉主任医师长期从事内分泌及风湿免疫疾病治疗，对干燥综合征有独到的临床思路及治疗方法，笔者有幸跟师学习，将所学整理，以飱同道。

1病名干燥综合征在中医药医籍记载中并没有相似的病名。1989年《痹病论治学》因本病除外口咽干燥等病症，多数伴有关节疼痛，将其称为“燥痹”[1]。米烈汉主任医师根据本病发病的不同阶段及不同病位、临床表现，将其归类于不同病名，如：鉴于眼干无泪归类为“干眼证”；因其发展为肺间质纤维化，表现为干咳无痰，诊断为“肺萎”；因其有关节疼痛则诊断为“燥痹”；因发热为突出表现时，诊断为“内伤发热”等。

2临证思路及经验米烈汉老师临证治疗干燥综合征，认为本病病机为气阴两虚为本，燥瘀互结为标。肾精之先天不足，加上后天脾胃受损，气血津液生化不足，感受外燥，燥瘀互结是其演变的规律。扶正祛邪，活血润燥是干燥综合征的基本治则，以达到标本同治的目的。

2.1肾精亏虚为主 米老师指出《素问·宣明五气篇》有云“肝为泪”，《难经·三十四难》曰：肾“其液唾”，肾主一身之水液代谢，为先天之本，肾阴充实，能够充润滋养四肢百骸，五脏六腑；肾精虚损会导致其他脏腑的亏耗。肝肾同源，肝木失于肾精的充养，故而目窍干涩。脾为后天之本，脾的运化功能需仰赖于先天之精的温煦滋养，故而肾精不足，脾的气阴易损，脾之苗窍津液乏源，则表现为口干。肺之苗窍在鼻，肺的通调水道、宣发肃降，有赖于肾的蒸腾气化，肾精不足，肺阴失于肾精濡养，故而咽干干咳。治疗肾精不足，宜补肾填精。多选用六味地黄汤化裁，其中熟地往往用至28g，填精益髓，补益真阴，又可甘温补血，取自精血同源之理，补益肝之阴血不足，以充养目窍,研究发现，熟地能够促进造血干细胞的分化和增殖，抑制破骨细胞的作用[2]。但若患者有脾虚或阴虚生热的情况时，则换用生地，避熟地滋腻碍胃之短，取生地养阴生津、凉血清热之长。加用黄精归肾、脾、肺经，补益肾精，气阴双补，以增益三补之力。针对眼睛干涩较甚的病患，则加用二至丸，女贞子不但擅长于补肝明目，也可清退虚热，亦补亦清，而且女贞子若与黄芪相配伍，有扶助正气，提高机体免疫力的作用[3]；旱莲草补益肝肾之阴，也可凉血清热，还可提高非特异性免疫功能[4]。加用石斛滋补肾、胃阴液，生津止渴，可坚筋骨、强壮腰膝，是除痹的良药,另外，石斛还有止痛退热的功效，石斛多糖具有提高机体免疫力的作用[5]。

2.2重视脾虚米老师强调脾胃为后天之本，津液气血生化来源之所；“饮食入胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精,上归于肺”，脾气散精功能正常，筋肉、脏腑、经络才能得到充分营养。脾虚，津液生成不足；或者脾的散精功能障碍，津液输布不利，五脏六腑失去脾胃后天的给养，肺通调水道的功能失常，肾蒸腾气化功能减退，肝疏泄气机不利，都会引发津液的代谢失常，而五脏所对应的诸窍及诸体也都失于津液的濡润，浸枯干燥诸症产生。另外，脾虚，水谷精微运化不利，不但不能营养全身，还停滞于肌肉关节，成为病理因素，表现为关节肌肉肿胀疼痛。米老师常选用太子参、黄芪、山药等甘平之品益气健脾，气阴双补，以防温燥伤阴；茯苓、薏苡仁性质平和，淡渗甘补，渗湿健脾除痹，祛邪扶正兼顾。其中黄芪补气生津养血，有鼓舞正气，助机体驱散潜伏深部之邪气的作用，剂量常用至30～50g。

2.3燥邪瘀血互结现代社会竞争所致压力激增，加上不懂得颐养身心，忧愁焦虑纷扰，又有癖好贪凉涉湿，嗜食辛辣厚味，容易感受燥邪，燥邪蕴久，停蓄体内，发为燥毒。燥毒日盛，导致气阴损伤。气虚，血液运行不利，停滞为瘀；阴津受损，津血同源，血液粘稠干涩，亦可发为瘀血。瘀血阻滞，脉道不通，或者瘀血引发气机不利，津液气血输布不畅，诸种干燥症状产生；燥毒与瘀血如环无端，愈演愈烈，四肢百骸、五脏六腑均失于津液气血的濡养，燥瘀蕴结于不同部位，变症丛生。米老师强调治疗时需注意清热解毒及活血化瘀以驱除实邪。多选用金银花、连翘、白花蛇舌草，从内部清热解毒，从外部宣透表邪。活血化瘀药选用鸡血藤，辛润通络，活血止痛，养血荣筋，现代药理研究发现鸡血藤具有双向调节免疫，以及促进造血细胞增殖、抗病毒、抗氧化等作用[6]。丹参“功同四物”，“破宿血，补新血”，生新以濡养筋骨，祛瘀以通行血脉，使得燥瘀无以遁形。

3典型病例毛姓，女，52岁，以“反复发热10月余”为主诉来院。10月前出现反复发热，8月前在西京医院行相关检查确诊为“干燥综合征”，给予“强的松20～30mg/d”口服，发热未能控制。在当地采用中药口服治疗，仍有间断发热。现症见：间断发热，T36.5～37.8℃，口干，眼干，情绪低落，身困乏力，纳可，寐安，小便可，两腕关节及膝关节肿痛，大便不成形，1～2次/d。舌红苔薄白，脉细。诊断：内伤发热。辨证：气阴两虚，燥瘀互结。治则：滋阴益肾，益气温阳，清热解毒。方药：黄芪、黄精、水牛角各30g，生地、山茱萸、生山药、茯苓、补骨脂、石斛、花粉、地骨皮、女贞子、旱莲草各14g，丹皮、泽泻、仙茅、仙灵脾各10g，7剂，水煎服。二诊：患者发热次数减少，T36.4～37.2℃，乏困无力减轻，情绪转佳，口干眼干仍有，腕膝关节肿痛稍减轻，大便不成形，1d1次。舌红苔薄白，脉细。方药：在前方基础上加用金银花20g，鸡血藤30g。7剂，水煎服。三诊：患者眼干口干减轻，发热次数及温度均有下降，T36.3～37.0℃，大便成形。舌红苔薄白，脉细。方药:继以前方加减，续服两月余。患者发热消失，激素减量亦未见体温反复，口干眼干明显减轻，关节肿痛减轻，大便成形。

按：米老师指出，该患者眼干口干为肝肾阴液损伤不能荣养苗窍所致；之前的中药多采用养阴为主，未能固护脾胃，日久滋腻伤碍后天之本，患者已体现出乏困，大便稀溏等脾气虚的症状，加上长期服用激素损伤脾之气阴；燥邪与瘀血互结，停滞于关节肌肉则表现为关节肿痛；燥邪伤阴，从阳化热，成毒发热。故而辩为脾肾两虚，兼有热毒。方选芪精地黄汤为主，方中生地滋肾阴填精补髓，使得精血互化，还可清热凉血降虚火，甘寒质润生津止渴，且不似熟地之滋腻碍胃；山茱萸性温不燥，既可滋补肝肾之精血，又可助阳，平补阴阳；山药补益脾之气阴不足，止泻涩精，还有补肾气滋肾阴之功；泽泻、茯苓、丹皮三泻佐制三补，以泻助补；方中重用黄芪与茯苓、山药共同健脾益气养血，还可生津止渴，而且气的充足，其升降出入能够促使津液正常地输布全身，另一方面脾气健旺后，津液的生成来源充盛；黄精补益肾中精血，也可健脾气益脾阴。仙茅兴阳以强健筋骨，补脾肾阳气而止泻；仙灵脾壮阳兼祛风湿，和仙茅合用共同入肝肾益筋骨；补骨脂入脾肾两经增益温补收涩；石斛长于滋养胃阴不足，升达津液至口窍以止渴，滋肾阴治疗筋骨萎软无力，还可清虚火；花粉归肺胃经，除烦止渴，清肺胃之热；二至丸补益肝肾不足，明目退蒸；水牛角入心肝血分，清热凉血，泻火解毒，热退毒解，则燥热无以遁形；待脾气健复，则又加用金银花加大清热解毒力度，乘胜追击，鸡血藤活血养血通络止痛。全方顾护肺胃肝肾阴液，又兴助脾肾阳气激活滋阴药，阳中求阴，还防止滋阴药、解毒药、活血药苦寒戟伐脾胃，固本培元，才能恒奏显效。

参考文献

[1]李满意,娄玉钤. 燥痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2014,3 (5):57-63.

[2]肖宏,张倩.以熟地鹿角霜为主药治疗腰腿痛疾病的药效学研究[J].中国医药指南,2012,28(10)：58-60.

[3] 王平,刘东武,高明利.一贯煎联合薄芝糖肽、羟氯喹治疗干燥综合征合并血小板减少性紫癜血小板恢复正常1例报告[J].实用中医内科杂志,2014,28(6):13-15.

[4] 周萍,官江,何先元,等. 益肾固本汤联合针灸治疗慢性肾炎[J].中成药,2015,37(9):1906-1909.

[5] 李欣,崔晨,耿琪,等.蒋健以加减金色泻黄饮为主治疗口疮用药路径分析[J].中医学报,2015,30(10):1425-1427.

[6]余弯弯,双鹏程,张凌.鸡血藤化学成分及药理作用研究概况[J].江西中医药大学学报,2014, 2 6(4):89-92.

(收稿2015-10-07；修回2015-11-05)

【中图分类号】R259

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.041

*国家中医管理局全国第五批名老中医药学术继承基金(国中医药办人教发(2012)20号)