前臂远段掌侧动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损21例临床观察

2016-04-06耿成龙,林志雄,王万珍等

山东医药 2016年12期

·经验交流·

耿成龙，林志雄，王万珍，庄海东(中国人民解放军南京军区福州总医院第一附属医院，福建莆田351100)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.041

手外伤伴皮肤软组织缺损临床比较常见，对于合并有肌腱损伤、骨质外露者，以往临床多应用手指局部皮瓣、顺行或逆行动脉岛状皮瓣、邻指或腹部皮瓣、游离足趾皮瓣进行修复，对患指或手部损伤较大，还可能影响手指外形或功能恢复。游离的动脉化静脉皮瓣修复手指软组织缺损能够克服上述缺点，既能覆盖缺损创面，又桥接缺损血管。本研究采用前臂远段掌侧动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损21例，现将结果报告如下。

临床资料：选择2001年1月～2013年8月我院收治的手指皮肤软组织缺损患者21例(21指)，男16例，女5例；年龄18～50岁，平均27.1岁；致伤原因：冲压伤11例，电锯伤7例，切削伤3例；受伤指别：示指8例，中指12例，环指1例；缺损部位：近节5指，中节10指，近中节6指；软组织缺损范围1.1 cm×1.3 cm～3.0 cm×3.5 cm，其中不足2.0 cm×2.0 cm缺损15例，超过2.0 cm×2.0 cm缺损6例。21例均伴有一侧指固有动脉神经损伤，其中指固有动脉神经挫伤并动脉血栓形成15指，动脉神经缺损6指，缺损长度0.8～3.0 cm；合并肌腱外露或断裂14例，其中屈肌腱断裂3例，伸肌腱断裂8例，伸肌腱缺损3例；合并指骨外露或骨折12例。受伤至手术时间2～6 h。

治疗方法：21例患者均给予急诊手术处理。患者取仰卧位，采用臂丛阻滞麻醉或患指指根加前臂局部麻醉，患肢外展于手术旁桌上，常规消毒、铺巾，给予上臂气囊止血带或指根皮条术中止血。彻底清创，清除伤指污染失活软组织，克氏针固定骨折指骨，重建骨支架。肌腱尽可能一期修复，如有肌腱缺损，取前臂皮瓣时连同同侧掌长肌腱一并切取。6例指固有神经缺损未行神经移植修复。显微镜下探查伤指创面内指固有动脉损伤情况，找出指固有动脉或断端，清创至正常血管，缺损面积超过2.0 cm×2.0 cm者同时于指背找出一条指背静脉并进行标记。根据手指皮肤软组织缺损大小，在患指同侧前臂远端掌侧设计略大于此缺损的微型静脉皮瓣，皮瓣中有1～2条口径相近的浅静脉作为皮瓣主干静脉。按设计线切开皮肤、浅深筋膜，勿损伤主干血管，如带掌长肌腱则根据需要长度切取，使掌长肌腱与浅筋膜及腱周组织一起包含于皮瓣中。在深筋膜层下间隙解剖游离皮瓣，主干静脉远近端较皮瓣长约1 cm，对局麻患者进行游离时要注意止血。皮瓣切取游离成功后切断两端静脉，倒置移植修复伤指缺损，同时修复栓塞或缺损指固有动脉及缺损肌腱。其中皮瓣中1条主干静脉的远近端经倒置后桥接患指损伤侧指固有动脉近远端，两条主干静脉倒置后1条桥接损伤的指固有动脉，1条主干静脉近端与伤指近端已标记的1条指背静脉吻合，以增加静脉回流。主干静脉远端结扎，间断无张力缝合皮瓣与伤指周围皮肤，皮瓣下置2～3条皮片引流，前臂供区均直接拉拢缝合，包扎供区和伤指，留皮瓣观察窗，手术结束。

观察指标：记录术后皮瓣成活情况。术后每日观察皮瓣颜色、张力、血管充盈度、瘀斑、肿胀及坏死情况。术后6个月按TAM功能评定法[1]评价其功能，分为优、良、可、差，计算优良率。

结果：本组前臂远段掌侧动脉化静脉皮瓣术后全部成活。术后1～3天皮瓣均出现不同程度肿胀、渗血，1条主干静脉皮瓣尤其明显；12例皮瓣表面有水泡形成，并出现青紫瘀斑，给予拆除部分缝线、针刺水泡、皮瓣放血、抬高患肢等处理，3～5天皮瓣颜色逐渐红润、肿胀及瘀斑消退，6～9天皮瓣彻底成活。术后6个月功能评定为优7指、良11指、差3指，优良率86.2%。患者供区遗留线性瘢痕，无疼痛及其他不适，外观良好。

讨论：动脉化静脉皮瓣是静脉皮瓣的一种类型，属于非生理皮瓣，到目前为止其成活机制尚不清楚[2,3]。动脉化静脉皮瓣的成活主要取决于早期有效灌注、充分回流以及后期皮瓣与受区毛细血管的建立。本研究21例动脉化静脉皮瓣均顺利成活，可能与早期动脉血克服各属支静脉瓣膜的阻力到达微静脉进行部分物质交换，或通过微静脉到达微动脉，由微动脉到达毛细血管再进行部分物质交换有关。由于皮肤是低血流、低氧耗组织，每100 g皮肤组织每分钟只要有1～2 mL动脉血流灌注即能保证其成活[4]，即便是由静脉血提供营养，其含氧量亦足够保证皮瓣早期成活。如果没有回流只有灌注，随着时间推移，微循环必将出现瘀阻。当瘀阻达到一定程度，皮瓣会出现紫红、暗紫、坏死，故增加皮瓣回流是皮瓣早期成活的重要因素。本研究15例皮瓣中包含1条主干静脉并桥接动脉缺损，由于皮瓣较小，毛细血管的渗出、渗血在一定程度上改善皮瓣瘀阻，降低坏死概率。本研究6例皮肤软组织缺损较大，为增加静脉回流设计两条主干静脉，术后皮瓣瘀阻情况减轻，未出现坏死。

动脉化静脉皮瓣具有不牺牲动脉、取材部位广泛、厚薄适宜、操作简便等优点[5～7]，而前臂远段掌侧具有皮肤薄、静脉网丰富、皮下静脉表浅、细小等优点，是静脉皮瓣的常用供区。本研究通过前臂远段掌侧动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，结果显示术后功能评定优良率为86.2%，患者供区遗留线性瘢痕，无疼痛不适，无碍外观。该方法不仅保持了手指的完整性，而且手术一期完成，供区在同一手术野，处理简便，仅留一线性瘢痕。但是，动脉化静脉皮瓣是非生理皮瓣，若用于修复手指较大面积缺损时，该皮瓣的成活率和成活质量均不高，具体切取范围的量化有待进一步基础和临床研究。即使术后成活的皮瓣，后期有缺乏角质皮纹、皮瓣皮肤不耐磨、不同程度萎缩、弹性差等缺点，应该引起注意[9～11]。

为保证动脉化静脉皮瓣成活率和成活质量，需注意如下方面：①彻底清创。缺损创面清创不彻底会遗留污染或失活组织，不仅增加感染风险，而且对皮瓣与受区毛细血管的建立具有阻隔作用，大大降低皮瓣成活率。②充分引流。引流不充分必将出现静脉瘀阻、皮瓣下积血，因此放置皮片、适当张力缝合、增加静脉回流对早期皮瓣成活较为重要。③皮瓣放大。静脉皮瓣术后有一定程度的萎缩，加上皮瓣有一定厚度，一般在切取时要放大10%～20%，避免术后张力大，影响成活率和成活质量。④适应证。该皮瓣适应于小面积皮肤缺损，面积超过5.0 cm×6.0 cm时应慎重考虑对术后成活情况的影响，而面积不足1.0 cm×1.0 cm时有大材小用之嫌[11]。⑤术后密切观察皮瓣血运，出现动静脉危象时要及时处理。

总之，对于手指小面积皮肤软组织缺损伴一侧指固有动脉损伤的患者，采用前臂远段掌侧动脉化静脉皮瓣进行缺损修复的效果较好。

参考文献：

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