双膦酸盐性颌骨坏死8例临床分析

许振起，龙丽，杨楠，张建成，张萍（天津市口腔医院，天津300041）



双膦酸盐性颌骨坏死8例临床分析

许振起，龙丽，杨楠，张建成，张萍
（天津市口腔医院，天津300041）

摘要：目的 分析双膦酸盐性颌骨坏死的临床特点。方法 回顾性分析8例双膦酸盐性颌骨坏死患者的临床资料。结果 8例均为恶性肿瘤患者，曾静脉注射双膦酸盐类药物7例、口服双膦酸盐类药物1例；用药后6～54个月出现口腔症状，累及下颌骨6例、上颌骨1例，同时累及上下颌骨1例。1例因高龄、心肺功能欠佳行保守治疗，骨面裸露症状稳定。7例行手术清创，并摘除明显形成的死骨；术后创面愈合4例，骨面暴露症状稳定2例，1例复发再次手术。结论 静脉或口服双膦酸盐药物均可导致颌骨坏死，以下颌多见；治疗以控制感染、手术清创为主。

关键词：双膦酸盐；骨坏死；颌骨

颌骨骨髓炎是由细菌感染以及物理或化学因素导致的颌骨炎性病变，临床上以牙源性感染引起的化脓性颌骨骨髓炎最为多见，在放射性骨坏死基础上继发的放射性骨髓炎以及牙髓失活剂导致的化学性骨髓炎较少见。近年来，随着双膦酸盐类药物的广泛应用，由其引发的骨坏死并骨髓炎患者日益增多［1，2］。本研究对8例双膦酸盐性颌骨坏死患者的临床资料进行回顾性分析，分析其临床特征。现报告如下。

1　临床资料

选择我院2014年10月～2015年6月收治的双膦酸盐性颌骨坏死患者8例，男3例、女5例，年龄50～82岁、平均67．8岁，均符合2009年美国口腔颌面外科协会（AAOMS）制定的诊断标准［3］。患者原发病为多发性骨髓瘤2例，乳腺癌4例，前列腺癌骨转移1例，甲状腺滤泡癌伴肺及骨转移1例。均有双膦酸盐用药史，其中静脉注射唑来膦酸4例、帕米膦酸二钠3例（用药时间6～54个月），口服阿仑膦酸钠片1例（用药时间7个月）。患者出现口腔症状的时间为用药后7～58个月、平均32．4个月；临床表现为患区牙齿疼痛、松动、牙周溢脓，病变区黏膜或皮肤红肿破溃。单纯累及下颌骨6例、上颌骨l例，同时累及上、下颌骨1例。因牙疼、牙周溢脓而行牙齿拔除术6例，因义齿修复需要而拔牙1例，拔牙后所有患者均出现牙槽窝不愈、局部肿痛，颌骨暴露现象。

患者入院后均给予全身抗炎治疗。1例因高龄、心肺功能欠佳行保守治疗，给予西吡氯铵含漱、1%双氧水加入生理盐水局部冲洗换药，骨面裸露症状稳定。7例行手术治疗，其中1例就诊时伴颌下及咬肌间隙感染，入院后先行深部脓肿切开引流；5例充分搔刮拔牙创面内肉芽组织；2例摘除明显形成的死骨至出现新鲜创面。治疗后创面一期愈合4例，骨面暴露症状稳定2例；1例术后4个月再次发作并出现面部间隙感染，行脓肿切开引流、局部造瘘后感染症状好转，骨面裸露症状逐渐稳定。

2　讨论

双膦酸盐类药物是抗代谢性骨病的一类新药，广泛用于治疗多发性骨髓瘤造成的溶骨性破坏、骨质疏松症、变形性骨炎、恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症和骨痛症等［4，5］。2003年Marx［6］首次报道使用注射用唑来膦酸导致颌骨坏死的病例，双膦酸盐性颌骨坏死开始引起颌面外科医师的重视。根据分子结构不同，双膦酸盐类药物可分为3代。第1代分子结构中的侧链为直接烃，如氯屈膦酸和依替膦酸；第2代在侧链中引入氨基，如阿仑膦酸、帕米膦酸等；第3代结构中具有环状侧链，如利塞膦酸和唑来膦酸等［7］。双膦酸盐性骨坏死的发病机制可能与以下因素相关［8～11］：①双膦酸盐类药物是一类骨吸收抑制剂，通过抑制破骨细胞的功能降低骨代谢，导致颌骨损伤后修复困难。②双膦酸盐药物可降低血管内皮细胞生长因子表达，抑制血管内皮细胞增殖，颌骨血运不足发生坏死；因上颌骨较下颌骨血运丰富，抗感染能力强，因此病位多在下颌骨。③双膦酸盐性骨坏死患者大多口腔卫生差，当微生态改变时，正常菌群可成为条件致病菌，增加颌骨坏死的可能性。④牙槽外科手术、拔牙或义齿摩擦等造成创伤，破坏黏膜完整性，致病菌定植，感染发生。

双膦酸盐性颌骨坏死临床表现为颌骨骨质进展性破坏和坏死［12］。本组患者就诊时全部出现颌骨裸露现象，可能与本病相对少见，基层医院认识不足导致患者病史长、病情严重有关。本组患者在出现颌骨坏死症状前大多有牙痛症状，拔牙后创面不愈。因早期双膦酸盐性颌骨坏死可仅表现为牙痛而无骨面裸露等症状，口腔科医师接诊恶性肿瘤拔牙患者时应仔细询问是否应用双膦酸盐类药物，对有双膦酸盐类药物用药史者应谨慎拔牙，并向患者交代拔牙后创面不愈合、出现颌骨骨髓炎的风险。

双膦酸盐性颌骨坏死患者的治疗包括保守治疗、手术刮治、颌骨切除等［13］。目前多数学者主张保守治疗，包括漱口保持口腔清洁、抗生素控制感染，对死骨或肉芽组织进行表浅小清创和冲洗等，尽量避免风险高的侵入性操作。对保守治疗效果不佳、合并感染和进行性骨坏死者，可采取手术彻底清创联合抗感染治疗［14］。本研究中，6例采用保守治疗及局部浅表清创患者术后病情稳定，局部疼痛、溢脓现象消失；1例完整摘除死骨组织后，创面亦实现了一期愈合；另1例采用扩大切除牙槽骨的患者，术后4个月复发，予以局部表浅小清创及全身抗炎治疗后，骨面裸露状况病情稳定。

目前针对双膦酸盐性颌骨坏死尚无有效治疗方法，故应重视预防，在行双膦酸盐治疗前应做详细的口腔检查，拔除残根，充填龋齿，去除不良修复体等，减少局部刺激因素，降低发病风险。

参考文献：

［1］Ficarra G，Beninati F．Bisphosphonate-related osteonecrosis of the iaws：an update on clinical，pathological and management aspects ［J］．Head Neck Pathol，2007，1（2）：132-140．

［2］肖鸣，夏德林．双膦酸盐与颌骨坏死相关关系研究进展［J］．重庆医学，2013，42（11）：1302-1305．

［3］Ruggiero SL，Dodson TB，Assael LA，et al．American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws-2009 update［J］．J Ora Maxillofac Surg，2009，67（5）：2-12．

［4］余伯龙，李义凯．使用双膦酸盐类药物的不良反应［J］．中国骨质疏松杂志，2011，17（1）：80-85．

［5］曲新华，郝永强．双膦酸盐在骨科相关疾病治疗中的地位及再认识［J］．中华骨科杂志，2014，34（1）：78-80．

［6］Marx RE．Pamidronate（Aredia）and zoledronate（Zometa）induced avascular necrosis of the jaws：a growing epidemic［J］．J Ora Maxillofac Surg，2003，61（9）：1115-1117．

［7］董梅，冯奉仪．双膦酸盐治疗恶性肿瘤骨转移新进展［J］．癌症进展杂志，2008，6（1）：6-10．

［8］Saia G，Blandamura S，Bettini G，et al．Occurrence of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw after surgical tooth extraction［J］．J Ora Maxillofac Surg，2010，68（4）：797-804．

［9］Saldanha S，Shenoy VK，Eachampati P，et al．Dental implications of bisphophonate-related osteonecrosis［J］．Gerodontology，2012，29（3）：177-187．

［10］Badel T，Pavicin IS，Carek AJ，et al．Pathophysiology of osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonate［J］．Coll Antropol，2013，37（2）：645-651．

［11］马泽云，王衣祥．二膦酸盐相关颌骨骨坏死发病理论进展［J］．中华口腔医学杂志，2014，49（2）：125-126．

［12］Ruggiero SL．Diagnosis and Staging of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw［J］．Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2015，27（4）：479-487．

［13］Reich W，Bilkenroth U，Schubert J，et al．Surgical treatment of bisphosphonate-associated osteonecrosis：Prognostic score and longterm results［J］．J Craniomaxillofac Surg，2015，43（9）：1809-1822．

［14］Ruggiero SL，Dodson TB，Fantasia J，et al．American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update［J］．J Ora Maxillofac Surg，2014，72（10）：1938-1956．

收稿日期：（2015-08-12）

中图分类号：R782

文献标志码：B

文章编号：1002-266X（2016）02-0072-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．031