1例全手皮肤脱套伤腹壁下动脉双叶皮瓣带蒂修复患者的护理

张志芹，史玉婷，墨天燕



1例全手皮肤脱套伤腹壁下动脉双叶皮瓣带蒂修复患者的护理

张志芹，史玉婷，墨天燕

［关键词］全手皮肤脱套伤；组织移植；腹壁下动脉；双叶皮瓣；护理

［作者单位］261021山东潍坊，解放军89医院创伤骨三科（张志芹，史玉婷，墨天燕）

全手皮肤脱套伤是较常见而又棘手的手外伤，多因两个转动的滚轴将手卷入造成，当机器不断将手卷入时，伤者又猛力回抽手，在挤轧、牵拉的合力作用下，手部软组织包括皮肤、皮下组织、血管、神经甚至骨和肌腱一起脱套。由于此类损伤是一种严重的创伤，即使治疗及时，手术顺利，最终伤手仍难免遗留严重的畸形及功能障碍。根据手部皮肤脱套伤的损伤程度，采取的修复方法也多种多样，效果不一。2014年12月9日，笔者所在科收治1例左手全手皮肤脱套伤；左手示指中远节缺损；左中、环指缺损；左小指末节缺损患者，通过三次手术治疗，患者手部恢复良好，满意出院。现将护理经验报告如下。

1　病例简介

患者，男，42岁，于2014年12月9日3：30被机器挤伤左手4 h，致手部疼痛、出血、活动障碍，自行简单包扎后急来我院就诊，X片检查结果示：左手示指近节指骨远端以远缺损，中环指自近节指骨基底以远缺损，小指自远指间关节以远缺损。专科情况：左手全手皮肤自腕横纹以远腱膜浅层脱套缺损，肌腱、肌肉、软组织外露，创面挫伤污染重，渗血活跃；各指残端骨质外露，残存各指屈伸活动受限。护理查体示：T：36.5℃，P：80次/min，R：20次/min，BP 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。完善术前检查，入手术室在臂丛麻醉下行左手清创术，手术顺利，术程1.5 h，安返病房，术后给予二级护理，普通饮食。医嘱给予消炎、活血、消肿药物治疗，无菌换药等对症支持治疗。术后生命体征平稳，意识清醒，各系统评估正常，四肢活动及感觉基本正常。自述创面有疼痛不适感，观察创面敷料包扎固定好，有大量渗出。主任查房指示：患者左手全手皮肤脱套毁损伤，创面内指骨、肌腱外露，如早期无正常皮肤组织覆盖，易并发骨、肌腱坏死，因此需尽快行创面皮瓣修复术。尽最大可能保留患肢长度及功能。经过二期手术术前方案讨论，充分的术前准备，于12 月11日，在全麻下行左手全手皮肤脱套伤清创取腹壁下动脉双叶皮瓣带蒂修复术。手术顺利，术程5.5 h，安返病房。医嘱给予一级护理，普食。给予补充血容量、消炎、消肿、抗凝、抗痉挛、活血、补充维生素药物治疗。术后第二天，16：00观察左手移植皮瓣张力可，温度适中，毛细血管反应良好，皮瓣远端3 cm×4 cm散在花斑。继续观察皮瓣血运，适当调整患肢位置。术后3 d无菌换药见皮瓣远端约有5 cm× 4 cm面积颜色发暗。有少许张力性水泡，给予无菌抽吸。继续无菌换药，密切观察血运，远离寒冷、烟雾等刺激。加强营养，促进术区刀口愈合，及时对症处理。12月23日无菌换药见皮瓣远端花斑未见明显扩大，有少许张力性水泡，给予无菌抽吸。因二期手术腕掌部仍残留一3 cm×4 cm大小创面无法覆盖，于12月26日在臂丛麻醉下行左手创面清创游离植皮术。于1月5日拆除植皮加压包，观察左手腕掌侧移植皮片成活良好，1月7日观察腹部刀口干燥，无渗出，移植皮片区成活愈合良好。手部刀口愈合良好，拆线处理。术后34 d患者左手腕掌侧移植皮片成活良好，皮瓣区毛细血管反应灵敏，皮瓣远端缺血坏死面积约5 cm×4 cm，患者自动要求出院。

2　护理

2.1皮瓣腹部供区的护理术前1 d开始半流或流质饮食，前晚给予清洁灌肠。因腹部切取面积为35 cm×10 cm，遵医嘱行手法脐旁皮肤扩张术练习，嘱患者和家属每天有规律的抓捏及牵张脐旁周围的皮肤，使腹部的皮肤更加松弛，使其易于切取及伤口缝合。术后应用腹带保护腹部，按时无菌换药，观察有无腹痛、腹胀及腹肌紧张等情况，发现异常及时处理。少量多餐，多食易消化、高维生素高纤维食物，防止便秘。

2.2血循环的观察及血管危象的原因分析及处理

护士要对手术过程有充分的了解，根据术中组织移植皮瓣血管条件、吻合情况，与医师共同设计术后护理计划。尽管在血管吻合时尽了百分之百的努力，但血管吻合口的通畅受多种因素的影响［1］，因此仍要根据皮瓣的供血特点和血流动力学特点，密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间、皮缘缝线间挑拨放血出血量等判断皮瓣血液循环优劣程度。

本例患者在术后2 d皮瓣远端出现3 cm×4 cm散在花斑。第三天观察发现皮瓣远端花斑扩散，有5 cm×4 cm面积颜色发暗。有少许张力性水泡，给予无菌抽吸。以后皮瓣远端花斑未见明显扩散。分析引起此现象的原因为：（1）手掌部皮瓣为双叶皮瓣，设计皮瓣一皮瓣大小为35 cm×10 cm，另一皮瓣大小为8 cm×7 cm，皮瓣长度较长，皮瓣打折，皮瓣远端血液供应难以保证；（2）穿支血管管径相对细小，容易发生血管危象；（3）血管解剖难度大，需要较高的显微外科手术及护理技术；（4）术后体位、疼痛及病室环境、烟雾刺激、患者精神因素有关。处理对策：（1）维持血容量稳定，纠正血容量不足；（2）患肢制动，保持体位舒适，降低患肢位置，保证血供；（3）一切操作要轻柔，避免疼痛刺激；（4）加强保暖；（5）避免烟雾刺激。香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛；（6）解痉药的应用。盐酸罂粟碱氯化钠注射液50 ml静脉滴注，3次/d；（7）密切观察皮瓣血循环，严格床旁交接班，发现异常，及时汇报处理。

2.3心理护理患者手部损伤严重，腹部取皮瓣范围面积大，担心预后手部皮瓣能否成活及其腹部刀口的愈合，情绪高度紧张。患者情绪紧张，易引起交感神经兴奋，使血管处于收缩或痉挛状态［2］。若痉挛不能及时解除，容易发生血栓，导致皮瓣远端血液循环障碍，甚至皮瓣坏死。因此，术前向患者介绍成功案例，利用微信平台让患者与此类手术成功患者进行交流，并讲解精神紧张对此手术成活的影响，指导患者做放松训练，观看电视、书籍、听音乐等方法转移注意力，消除患者紧张情绪，为术前术后皮瓣成活做充分的准备。

2.4出院指导加强营养，注意休息；皮瓣区注意保温、避免烟雾、寒冷刺激；皮瓣成活后早期进行拇指屈指、屈拇、对掌及拇内收训练。腕关节主动活动。定期行左手换药，注意观察皮瓣远端坏死情况。如有情况及时来院复查。

全手皮肤脱套伤的修复非常困难，效果也不尽人意，目前对全手皮肤脱套伤的修复存在较大争议，多数学者认为拇指必须单独修复［3］。全手脱套伤的修复主要涉及手指的长度、感觉、活动功能和外形等四方面的问题，应以最小的供区损伤获得合理的修复，最大程度地恢复手功能为治疗原则［4］，同时避免给患者造成二次损伤。此例患者采用双叶皮瓣分别修复拇指、左手创面及2～5指残端，并尽最大可能保留了手指长度及功能。手术难度大，需要较高的显微外科护理技术。通过术前充分的供区准备，术后严密的病情观察、及时去除血管危象的诱因、有效的心理护理及合理的出院指导，患者满意出院。

参考文献

［1］范启申，周祥吉，李庆喜，等.联合皮瓣临床应用探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（2）：119.

［2］李晓，林兰，谢寿燕.断指再植术的护理进展［J］.蛇志，2014，26（4）：419-420.

［3］寿奎水.手部皮肤脱套伤的手术治疗［J］.中华手外科杂志，2006，22（2）：65-66.

［4］刘会仁，李瑞国，曹磊，等.组合与复合组织移植治疗手部套脱伤［J］.中华手外科杂志，2006，22（2）：78-80.

［2015-12-21收稿，2016-01-20修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

［中图分类号］R473.6

［文献标志码］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.028