羊水偏少的病因及处理

赵雅堃，武红利，梁玲，康文丽

(河北大学附属医院，河北保定071000)



羊水偏少的病因及处理

赵雅堃，武红利，梁玲，康文丽

(河北大学附属医院，河北保定071000)

摘要：羊水偏少的病因尚未明确，主要包括胎儿因素、胎盘胎膜因素、羊膜因素、母体因素和药物因素。对于孕早期的羊水偏少病例，应先行B超检查排除胎儿畸形，如发现胎儿畸形则应尽早终止妊娠。对于孕中、晚期羊水偏少病例，如排除胎儿畸形和母体因素，则考虑为单纯羊水偏少，可通过饮水、静脉输液、宫内输液增加羊水量。羊水减少并非剖宫产的绝对适应证。对于胎心率正常、孕妇一般状况良好、无高危因素的患者行补液治疗后，给予促宫颈成熟、严密胎心监护，临产后可行阴道试产。

关键词：羊水偏少；胎儿畸形；染色体异常；胎盘功能障碍；液体疗法；经阴道分娩；剖宫产术；妊娠期并发症

羊水偏少是产科常见并发症之一，发生率为0.4%~4%[1，2]。B超检查应用羊水指数法(AFI)或羊水最大暗区垂直深度(AFV)[3，4]评估羊水量，AFI≤5 cm或AFV≤2 cm为羊水过少；5 cm

1羊水偏少的病因

妊娠早期羊水主要来源于母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后羊水主要由胎儿尿液生成，为胎儿提供适当的环境。母体、胎儿、羊水之间通过胎盘保持液体平衡，其中任何一个环节出现异常，都会引起羊水量异常。羊水偏少的病因尚未明确，可能包括胎儿畸形、胎盘功能障碍、羊膜病变等[7]，大致分为胎儿因素、胎盘胎膜因素、羊膜因素、母体因素和药物因素。

1.1胎儿因素

1.1.1胎儿畸形胎儿畸形与发育不全是除胎膜早破外导致早、中期妊娠羊水偏少最常见的原因。胎儿畸形以泌尿系统畸形为主，如Meckel-Gruber综合征、Prune-Belly综合征、胎儿肾缺如、肾小管发育不全、输尿管或尿道梗阻等引起少尿或无尿，导致羊水量减少。Camanni等[8]的研究中有5例患儿被确诊为泌尿系统解剖异常，母亲在孕30周后羊水量急剧下降，这是因为该时期羊水主要来源为胎儿尿液，泌尿系解剖异常造成尿液减少，从而导致羊水量减少。另外，胎儿肺发育不全，肺液产生过少也可导致羊水减少。

1.1.2染色体异常21-三体、13-三体、18-三体等为较常见的染色体异常。染色体异常是妊娠期羊水量异常的原因之一，同时羊水量异常也是染色体异常的相关指征[9]。吴坚柱等[10]根据羊水量的不同将胎儿为羊水过多组(347份)、羊水量正常组(6372份)和羊水过少组(45份)，比较3组染色体异常检出率，结果显示羊水过多组为12.4%、羊水量正常组为6.2%、羊水过少组为2.2%，羊水过多组较羊水过少组染色体异常核型比例高，但该研究样本量较小，尚不能确定羊水过少与染色体异常的关系。

1.2胎盘、胎膜因素妊娠中晚期单纯羊水偏少多与胎盘微血栓形成有关，如绒毛间血栓、绒毛间纤维蛋白样物质沉积等。高丽萍等[11]认为胎盘滋养细胞中Caspase-3高表达、Bcl-2低表达可能是羊水偏少的原因。研究[12]表明，水通道蛋白8在母胎液体交换及羊水膜内吸收途径中可能发挥重要作用。胎儿生长受限、过期妊娠、胎盘退行性变均可导致胎盘功能减退，使胎盘过度成熟、老化，选择性渗透功能减弱，大部分羊水通过胎盘进入母体，导致羊膜囊内的羊水量减少。

1.3羊膜因素羊膜是无血管膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连，能转运水和溶质，维持羊水量平衡。生理状态下，胎儿尿液和胎肺分泌物是羊水的主要来源，胎儿吞咽和羊水膜内吸收是羊水吸收的主要途径，羊水的生成与吸收处于动态平衡，如果羊膜屏障破坏，则会打破这种动态平衡，引起羊水量变化。

1.4母体因素许多研究表明羊水减少与母体疾病有关，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、肝内胆汁淤积症等，母体脱水(发热、饮水量不足、短暂性尿崩症)、胎膜早破等也可导致羊水量减少。妊娠期高血压疾病可使全身小血管痉挛，子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌流下降，加之内皮损伤可使胎盘功能减弱，引起羊水减少。妊娠期糖尿病可引起微血管病变，使胎盘血管内皮增厚、管腔狭窄，胎盘血供不足而致羊水减少。肝内胆汁淤积症可造成血管狭窄进而影响胎盘血供。母体血容量不足时，血浆渗透压升高，胎儿血浆渗透压也随之升高，尿液形成减少。胎膜早破时羊水外漏，直接导致羊水减少。

1.5药物因素孕妇孕期服用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(如卡托普利、依那普利)、血管紧张素受体拮抗剂(如氯沙坦、坎地沙坦)、前列腺素合成酶抑制剂(如尼美舒利[13]、吲哚美辛)等均可导致羊水量减少。

2羊水偏少的处理

羊水偏少虽不会立刻给胎儿带来致命性的危害，但持续的羊水偏少会导致羊水过少，进而引起胎儿宫内窘迫及新生儿窒息等，需要给予相应的处理[14]。

2.1孕早期羊水偏少的处理对于孕早期的羊水偏少病例，应首先行B超检查排除胎儿畸形，必要时行羊水细胞染色体核型分析或胎儿血染色体核型分析。MRI检查可用于超声检查无法明确的胎儿泌尿系统畸形及肺发育不全的筛查，如发现胎儿畸形则应尽早终止妊娠。

2.2孕中晚期羊水偏少的处理首先还应排除胎儿畸形；如为母体因素则应做积极处理。非上述两种情况者考虑单纯羊水偏少，多与胎盘功能不全有关。有学者[15]认为，孕晚期母体血浆渗透压可通过影响胎儿尿液产生和重吸收进而影响羊水量。目前对于羊水偏少有三种处理方案，分别为饮水、静脉输液、宫内输液。宫内输液对技术要求高，可能会导致宫内感染及早产，患者不易接受[16，17]，但治疗效果明显；单纯静脉输液及饮水疗法效果不太理想，将二者联合并加入活血化瘀的丹参注射液[18]可改善母体微循环，增加母体血容量，进一步增加胎儿血容量，使尿液生成增多，改善羊水偏少的情况。饮水疗法并非指饮用白开水，而应以流质饮食为主，如蛋汤、鸡汤、挂面汤等，流质饮食的同时多饮水，维持血液循环稳定[19]。对于补液疗法，临床常用的是静脉输液疗法，给予孕妇每天静滴平衡液、生理盐水、5%葡萄糖注射液共2 000 mL，3~5 d为1个疗程，无效则继续补液治疗；有学者[20，21]发现低分子肝素的抗凝作用能改善胎盘功能、增加胎儿血容量，还能抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，避免纤维蛋白在绒毛血管基底膜上沉积[22]；另有研究[23]证实，黄芪可改善母胎微循环，其主要原理为抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、降低血管阻力、抑制血栓形成、清除自由基等，建议以黄芪30 g煎服，2次/d，3周为1个疗程，若未达正常值则追加用药1~2周。

3羊水偏少产妇分娩方式的选择

由于羊水偏少概念提出较晚，临床医生对此类产妇分娩方式存在争议，部分医生直接采用羊水过少的处理原则，以剖宫产终止妊娠，增加了剖宫产率并带来相应的近远期并发症。大量研究显示，羊水减少不是剖宫产的绝对适应证，应结合羊水指数、有无高危因素、胎心监护、宫颈条件等综合选择适当的分娩方式。对于胎心率正常、一般状况良好、无高危因素的患者可给予补液等治疗，并促宫颈成熟、严密胎心监护，临产后可行阴道试产。

促宫颈成熟：一般常用地诺前列酮栓剂(商品名欣普贝生)10 mg/粒，适应证为足月妊娠、头先露单胎、宫颈成熟度Bishop评分≤6分[24，25]；可于阴道后穹隆置入地诺前列酮栓剂1粒，观察宫颈成熟情况，如出现临产、子宫收缩过强、阴道大量出血、头盆不称或胎儿窘迫等情况应立即取出阴道内药物，进行对症处理。缩宫素引产：5%葡萄糖500 mL加入2.5 U缩宫素，起始以2.5 mU/min静脉泵入，之后根据子宫收缩情况每隔30 min调整滴速，直至出现有效宫缩，如仍无宫缩则应增加缩宫素浓度。阴道试产过程中如出现胎心率异常、胎儿窘迫、产程进展不良、破膜后羊水重度粪染等情况应紧急剖宫产终止妊娠，否则会导致胎儿缺氧甚至死亡。

综上所述，羊水偏少是产科常见并发症之一，应及早发现并针对不同孕期、不同病因采取相应的处理。在母胎情况良好的情况下做好产前检查，产时严密监护，可行经阴道试产，对改善母儿预后有非常重要的意义。

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(收稿日期：2015-10-12)

中图分类号：R714.2

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)07-0092-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.036