中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展*

陈　婕　审　校　王肖龙　阮小芬

上海中医药大学附属曙光医院 (上海 201203)



·文献综述·

中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展*

陈婕审校王肖龙阮小芬

上海中医药大学附属曙光医院 (上海 201203)

摘要目的：探讨中医药在防治慢性心力衰竭方面的作用，为其提供更有力的循证医学证据。方法：总结、归纳和分析相关文献。结果：中药在防治慢性心力衰竭方面疗效确切，同时我们应该量化慢性心力衰竭的评价标准，为中药在防治慢性心力衰竭研究方面提供更客观的证据。

主题词心力衰竭/中医药疗法循证医学证候

慢性心力衰竭(CHF)是由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，由各种原因的初始心肌损害(如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等)引起心室充盈和射血能力受损，最后导致心室泵血功能低下。据2013年美国心脏协会( AHA) 的报告显示1/9的死亡患者包含心衰。

1慢性心力衰竭的临床疗效评估方法1.1慢性心力衰竭临床疗效评估临床上慢性心衰治疗效果评估指标主要包括：NYHA心功能分级、6min步行距离、超声心动图(通过LVEF、LVESD的变化来评价治疗效果)、BNP(动态测定能否用来指导心衰治疗有待进一步研究，中等质量证据显示BNP指导治疗可以降低<75岁患者的病死率，降低中期心衰住院风险)以及生活质量评估(QOL评分对住院和非住院心衰患者的生存率有预测价值)。判断慢性心衰预后和存活的参数有：LVEF下降、NYHA分级恶化、慢性低血压、难治性容量超负荷、死亡(病死率尤其是全因死亡率是评估预后的主要指标，目前大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果)等。此外，心衰住院期间BNP和NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加[1]。

1.2中医证候疗效评价西医中慢性心衰近期疗效评价指标：临床症状和体征的评价(如lee氏计分法)[2]。而中医学将疾病的临床症状、体征归于“中医证候”，所以中医证候的改善是中医药疗效评价的核心。国家中医药管理局结合辨证论治的特点按照主症、次症权重的不同进行计分，建立轻、中、重的证候分级诊断标准，此法已广泛应用于中医药临床疗效评估[2]。但中医药疗效评估与现代医学的评定标准存在很大差距。所以，我们要建立完整的中医临床评价方法、评价指标体系，应用临床流行病学、循证医学方法以及系统理论探索系统的中医药临床研究疗效评价方法。

2中医药治疗慢性心衰2.1辨证分型2.1.1稳定期主要见于以下四种症型：气阴两虚患者应益气养阴—生脉散；气虚血瘀患者应益气活血—补阳还五汤；心肾阳虚患者应益气温阳，补肾养心—金匮肾气丸；肾精亏损患者应填精化气，益阴通阳—左/右归丸。

2.1.2急性加重期常见于以下四种症型：痰浊壅肺患者应宣肺化痰，蠲饮平喘—三子养亲汤合真武汤；心血瘀阻患者应活血化瘀，通络止痛—桃红四物汤或血府逐瘀汤。阳虚水泛患者应温阳利水—真武汤合葶苈大枣汤。阳虚喘脱患者应回阳固脱—参附龙牡汤。

在把握以上用药原则的基础上，可酌情辨证加用中成药。偏气虚者可用麝香保心丸、通心络胶囊等；血瘀明显者可用血府逐瘀胶囊等；气阴两虚者可用生脉胶囊和补益强心片等；阳气亏虚者可用参附强心丸和心宝丸等[3-4]。

2.2辨病与辨证相结合2.2.1冠状动脉性心脏病(Coronary heart disease,CHD)：心衰合剂联合服用西药比单纯使用西药更能提高LVEF，降低NT-proBNP水平[5]。说明心衰合剂能够有效改善冠心病心力衰竭的临床评价指标。温阳活血方联合服用西药比单纯使用西药更能降低死亡例数和心衰再入院例数[6]。说明在常规西药的基础上加上温阳活血方长期治疗可显著降低患者的死亡率和再入院率，改善心衰预后。

2.2.2扩张性心肌病(Dilatedcardiomyopathy,DCM)：参附注射液联合服用西药比单纯使用西药能更有效提高NYHA心力衰竭分级转轻有效率，改善血清NT-proBNP、LVEF心脏指数，延缓心室重构[7-8]。说明参附注射液联合西药治疗能显著提高扩张性心肌病合并心力衰竭的疗效。

2.2.3 慢性肺源性心脏病(Chronic pulmonary heart disease)：益气复脉胶囊联合服用西药比单纯使用西药更提高LVEF，延长6min步行距离以及降低血清中NT-proBNP水平，并且血气分析指标也单纯用西药更能得到改善[9]。说明益气复脉胶囊可以明显改善慢性肺心病心衰患者的心肺功能。

2.3根据慢性心力衰竭临床分型论治临床上慢性心力衰竭按左心室射血分数分型可以分为LVEF正常的心力衰竭和LVEF降低的心力衰竭，也就是舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。

2.3.1舒张性心力衰竭：益气化瘀颗粒[10]将200例慢性舒张性心力衰竭患者随机分为治疗组(西医常规治疗+益气化瘀颗粒)和对照组(西医常规治疗+安慰剂)各100例，治疗2个月。结果示：E/A值、下肢水肿指标改善方面与对照组比均有统计学意义，治疗组和对照组改善慢性舒张性心力衰竭气虚血瘀症状的总有效率分别是96.9%和69.9%，治疗组优于对照组。说明益气化瘀颗粒是慢性舒张性心力衰竭治疗的有效选择。观察养心通脉饮对舒张性心力衰竭患者左心室舒张功能的影响，结果发现养心通脉饮治疗舒张性心力衰竭疾病效果显著，可以明显改善患者的心功能、左心室舒张功能[11]。

2.3.2收缩性心力衰竭：麝香保心丸[12]麝香保心丸辅助治疗慢性收缩性心力衰竭患者临床疗效较单纯西医治疗更佳。济心汤在中医症候积分方面，治疗组治疗后显著低于对照组治疗后；心功能改善方面，治疗组治疗后优于对照组治疗后；说明济心汤可显著改善收缩性心力衰竭患者症状，增加活动耐受力[13]。

2.4慢性心力衰竭中医药治疗循证证据2.4.1芪苈强心胶囊[14]：国内23家临床研究中心开展的“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭患者有效性与安全性的多中心临床试验”。结果示：芪苈强心胶囊组比安慰剂组更显著的降低血浆中NT-proBNP水平，并且血浆中NT-proBNP水平下降30%的人数比例芪苈强心胶囊组比安慰剂组多15.97%。并且芪苈胶囊组比安慰剂组LVEF升高更明显；6min步行距离芪苈胶囊组比安慰剂组更长；但LVED两组并没有明显差别，复合终点事件发生概率优于安慰剂组，生活质量比安慰剂组高。该药是目前唯一经循证医学研究评价证实治疗慢性心力衰竭疗效确切的中成药。

2.4.2芪参益气滴丸[15-16]：有研究对芪参益气滴丸治疗缺血性心力衰竭进行系统评价，联合西药治疗可以有效提高LVEF；延长6min步行距离；降低血浆BNP水平。证明芪参益气滴丸可改善缺血性心力衰竭患者心功能。西药常规加用芪参益气滴丸与西药常规治疗比较: 可降低再住院率及病死率；提高慢性心衰患者的临床疗效；增加LVEF；延长6min步行距离。

2.4.3参附注射液[17]：有研究对参附注射液治疗心力衰竭进行系统评价:纳入16项研究，共计1117例患者，两者合用可提高生活质量，增加LVEF，减小LVEDD

3结论综上所述，根据近几年的各项研究，我们可以发现在西药的基础上加用中药会比单纯服用西药更能够改善慢性心衰患者症状，在提高生活质量，降低病死率等方面有独到的优势。但是目前还存在问题：缺少标准化的CHF方案；没有明确的确定心衰中医证候的客观指标；评价中医药治疗心衰疗效的预后指标、生活质量、证候积分还有待进一步科学量化。我们可以从以下几方面进行切入：建立多维评价体系，科学评价临床疗效；利用现代检测技术(蛋白组学等)对心衰中医证候进行客观化研究；完善循证医学证据，尽力统一的辨证标准及治疗方案。

参考文献

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(收稿2016-02-01；修回2016-03-05)

【中图分类号】R541.6

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.054

*国家自然科学基金项目(81573647;81403352)