针刺“三廉泉”为主治疗急性期脑卒中后吞咽障碍的临床观察

高翔李水琴韩雪萍宋飞霞

延安大学附属医院康复医学科(延安 716000)



针刺“三廉泉”为主治疗急性期脑卒中后吞咽障碍的临床观察

高翔李水琴△韩雪萍宋飞霞

延安大学附属医院康复医学科(延安 716000)

摘要目的：评价采用武连仲教授针刺“三廉泉”为主的经验方对急性期脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效。方法：将90例脑卒中后吞咽障碍患者分为对照组、康复组和针刺组，每组30例。其中，康复训练由康复治疗师进行实施；针刺组则运用武连仲治疗吞咽障碍的“三廉泉”为主的经验方，各组根据所采取的治疗方案进行相应的治疗。采用吞咽功能障碍中医评价量表、洼田吞咽能力评定法、标准吞咽功能评定量表等进行疗效评定。结果：对照组总有效率为20.0%，康复组总有效率为73.3%，治疗组总有效率为100.0%，3组总有效率比较。结论：武连仲教授针刺“三廉泉”为主的经验方治疗急性期脑卒中后吞咽障碍具有明显治疗优势。

主题词卒中/中医药疗法针刺疗法@三廉泉

吞咽障碍在急性期脑卒中很多见，发生率为22%～65%[1]。吞咽障碍的发生通常是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤，可引起营养不良，同时也可引起误吸性肺炎、反复肺部感染，甚至窒息而危及生命。康复医学对脑卒中后吞咽障碍的解剖定位、病因、生理、病理等有了比较全面而又系统的认识，形成一系列脑卒中后吞咽障碍的评定及治疗方法。天津中医药大学第一附属医院的武连仲教授提出“三廉泉”为主的临床经验用穴，通过临床的反复实践，疗效显著。本研究探索采用武连仲教授“三廉泉”为主的经验方对脑卒中后吞咽障碍患者的疗效，现报告如下。

临床资料所有入组均为2012年9月～2014年9月延安大学附属医院心脑血管病区住院的患者。按随机数字表法产生随机数字序列分为对照组、康复组、针刺组，三组均为30例。对照组：男16例,女14例；年龄43～64岁，平均54.17±7.50岁；病程1～13d，平均6.9±3.65d；脑出血10例、脑缺血20例。康复组：男15例,女15例；年龄45～65岁，平均55.91±6.98岁；病程1～14d，平均7.8±4.24d；脑出血10例、脑缺血20例。针刺组：男17例,女13例；年龄44～67岁，平均56.18±7.32岁；病程1～14d，平均7.4±4.31d；脑出血11例、脑缺血19例。3组患者的一般资料比较(P>0.05)，差异无统计学意义，具有可比性。

诊断标准依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》的诊断；参照编写《脑卒中后吞咽障碍的诊断与治疗》[2]的诊断；通过头颅CT或MRI确诊。依据《中医内科学》[3]按照中风传统分期，中风分为急性期(发病后2周以内), 恢复期(发病后2周内至半年)，后遗症期(发病半年以上)。

排除标准由冠心病、风心病、脑肿瘤、脑外伤等引起脑卒中者；短暂性脑缺血发作；合并有造血系统内分泌系统和肝肾等严重原发疾病的患者；有精神障碍者；既往有食管结构、功能异常的患者。

治疗方法每组患者参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]予以吸氧、卧床休息、调整血压，改善脑循环，防治脑水肿，及维持水、电解质平衡等常规处理。对照组在基础治疗基础上，根据患者的意愿，由护士辅助进食。康复组在单纯西药治疗的基础上针对吞咽困难给予康复训练治疗，包括如下几个方面：①食物选择：对于嗜睡、昏睡、吞咽能力中度以下者，给予半流质饮食，随着吞咽功能的改善，可采用糊状食物。为便于吞咽，食物通常作成中药丸大小，并置于舌根部；②咽喉肌及面部肌肉的功能康复训练[3]，其中包括感觉刺激、呼吸训练、口面部肌力训练、吞咽肌运动协调及技巧训练等；③冷刺激训练：患者坐位，以前腭弓为中心，包括上下牙齿的内外面及咬合面、两侧面颊、舌后部及整个舌面、软腭、腭弓、后腭弓、咽后壁等部位，治疗师用冰棉棒长时间、大范围地直接涂擦刺激部位，左右相同部位相互交替，配合手法按摩；④进食体位的调整：对卧床患者采用健侧侧卧的侧位半坐卧位，即健侧在下，患侧在上的姿势。对能下床者，可取坐直头稍前屈曲，鼓励患者用患侧咀嚼。每次1h，1d1次，每周5次，1个月为1周期。针刺组在单纯西药治疗的基础上，施以针刺治疗。治则：调神导气、滋阴开瘖，通关利窍。取穴：印堂、上星透百会、正廉泉、复溜、前廉泉、上廉泉、咽后壁点刺、风池、翳风、曲池、列缺、合谷、足三里、丰隆。操作：使用0.3mm×40mm不锈钢毫针，针刺调神组方以调神导气，正廉泉施用雀啄补法，复溜提插补法以滋阴补水，填精益髓。前廉泉自下向上垂直进针，直刺1～1.5寸，提插手法不留针。上廉泉：使用0.3mm～75mm不锈钢毫针，双手夹持进针，向舌根方向进针2～2.5寸，施以捻转手法不留针，令咽喉局部有酸麻胀重感。正廉泉：针刺前要以手指触摸局部，掌控腧穴精确位置，以0.3mm～40mm不锈钢毫针直刺2～5分，术者拇指向前，食指向后，使针体顺时针旋转360，施以雀啄补，行针10～20s，令局部有酸麻胀重痛感。咽后壁点刺以通经活络利舌，清咽利窍。双侧风池、翳风用0.3mm～75mm不锈钢毫针深刺，以通关利窍，针刺方向为同侧喉结，针刺深度为2～3寸，施小幅度高频率捻转补法1min，以咽喉麻胀感为度。远端配合曲池、列缺、合谷通关利窍，足三里、丰隆升清降浊。每15min行针1次，留针30 min。1d1次，每周5次，1个月为1周期。3 组疗程均为30d，在治疗前后均以洼田吞咽能力评定法[5]、标准吞咽功能评定量表(SAA)[6]及吞咽功能障碍中医评价量表[7]分别进行评价。

疗效标准各组脑卒中患者治疗前后分别按下述方法测评一次。①洼田吞咽能力评定法：依据患者需要条件的多少及种类逐歩分级，为1～6级，级别越低说明吞咽障碍越重，6级为正常。②标准吞咽功能评定量表(SAA)分为三步：第一步初步评价患者意识水平、头部和躯干部控制、唇控制、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽，每项评分为1～4分, 总分7～23 分；第2步饮一匙水(量约5mL)，重复3次，观察口角流水、喉运动、吞咽时有反复的喉部运动、咳嗽、哽咽及声音质量情况，每项评分为1～3 分，总分5～11 分。如果上述步骤的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，则进行第三步：饮一杯水(量约60mL)，观察患者是否能全部饮完、咳嗽、哽咽及声音质量情况，每项评分为1～3 分，总分5～12 分。量表的最低分为17分，最高分为46 分。③中风后吞咽功能障碍中医评价量表包括声嘶言謇、舌强、口角流涎、食物残留、刺激后干咳、清嗓咯痰、吞咽时咽喉上抬、饮水后声音改变、进食饮水呛咳情况， 每项评分为0～4 分。量表的最低分为0 分，最高分为68 分。④吸入性肺炎的发生率：治疗1个月后统计对比两组患者吸入性肺炎发生率。治疗前后均由同一名康复评定师完成。治疗后根据中风后吞咽障碍中医评价量表，并参照包宗昭《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》进行，治疗好转率=[ (治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分]×100%，痊愈：积分差减少率等于100%；显效：积分差减少率小于100%，大于等于67%；有效：积分差减少率小于67%，大于或等于33%；无效：积分差减少率小于33%。

统计学方法数据分析采用SPSS11.5版软件进行，以均数±标准差表示，对于计量资料比较，采用t检验、方差分析；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit检验进行分析。

治疗结果临床疗效比较三组总有效率经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=40.810,P<0.005)。其中，针刺组优于对照组(χ2=37.481,P<0.005)，针刺组优于康复组(χ2=10.257,P<0.025)。针刺组治疗急性期脑卒中后吞咽障碍疗效最佳，见表1。

治疗前后洼田吞咽能力评分比较三组治疗前洼田吞咽能力评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。采用秩和检验(Kruskal-Wallis法)进行比较，康复组与针刺组治疗后均优于对照组(P<0.05)，针刺组治疗后优于康复组(P<0.05),见表2。

吞咽功能评定量表评分(SSA)比较三组患者治疗前标准吞咽功能评定量表比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。康复组与针刺组治疗后比较，差异均有统计学意义(F=13.146、34.157，P<0.05)；而对照组治疗前后比较，差异无统计学意义(F=1.819，P>0.05)。其中，康复组治疗后优于对照组(t=3.339，P<0.01)；针刺组治疗后优于康复组(t=2.468，P<0.01)。可见，三组治疗后通过SSA评分比较，针刺组疗效最佳。见表3。

治疗前后吞咽功能障碍中医评价量表比较三组患者治疗前评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组治疗前后比较，差异无统计学意义(F=1.703，P>0.05)；康复组与针刺组治疗后比较，差异均有统计学意义(F=56.999、106.819，P<0.05)。其中，康复组治疗后优于对照组(t=8.758，P<0.001)；针刺组治疗后优于康复组(t=4.500，P<0.001)。可见，三组治疗后通过吞咽功能障碍中医评价量表评分比较，针刺组疗效最佳。见表4。

治疗后吸入性肺炎的发生率比较对照组8例(26.7%)、康复组4例(13.3%)、针刺组1例(3.3%)。三组肺炎发生率经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=6.65,P<0.05)，其中针刺组与对照组比较，(χ2=4.706,P<0.05)，但针刺组与康复组比较，(χ2=0.873,P>0.05)。

讨论通过本研究证实：针刺“三廉泉”为主、康复训练对急性期脑卒中后吞咽障碍患者治疗均有效，尤其是武教授的“三廉泉”为主经验方更具有治疗优势。武连仲教授依据多年的临床经验取穴及扎实的解剖基础，创造性提出“三廉泉”，其中正廉泉为任脉正穴，乃任脉与阴维脉之交，《铜人腧穴针灸图经》提出可治“口噤，舌根急缩，下食难”，前廉泉和上廉泉均为经验穴，两者位于任脉，且与正廉泉毗邻，邻结喉。故此三穴可激发经气，增强针感，具有较强的通经活络、通关利窍作用。

杜元灏的《中华针灸临床诊疗规范》提出，针刺治疗本病可能与以下几个方面有关：①改善微循环：针刺可以对微循环进行调节，特别是对毛细血管的通透性、血流速度和舒缩功能的活性物质进行调节，改善全身和脑部及咽部肌肉的供血状态，有利于本病的恢复。②调节脑功能：针刺能促进病灶区域侧支循环建立，促进神经元的修复，激发残存神经元的代偿潜能，促进中枢神经恢复功能，改善吞咽运动。③刺激脑神经：通过后组脑神经反射性调节脑干束神经及运动皮质功能，促进减弱或消失的吞咽功能的重建。④局部刺激作用：在舌根、咽后壁及上廉泉针刺，可直接刺激咽部肌肉产生舒缩运动，一方面刺激该部位的肌肉协调运动，另一方面反射性刺激了支配吞咽运动的中枢神经系统，促进其重建上运动神经元对延髓运动的支配。同时也表明，影响针炙疗效的因素有：①病灶大小：疗效与脑内病灶大小成正比，病灶越小，疗效越好，病灶越大，疗效越差。尤其是血肿小于20mL或梗死灶直径小于20mm的针炙疗效越好，相比之下，血肿大于2.5mL，梗死直径大于30mm的针炙疗效较差。②治疗时机，假若等脑血肿、脑水肿吸收后，再行针刺，神经细胞可能已丧失活力，从而错过了最佳时机。因此，针刺治疗越早越好。③刺炙法：针刺的深度和手法刺激量，均可影响针刺治疗的效果，如针刺深度不够，手法操作刺激不足，则疗效差。尤其是局部特殊穴位的针刺。无论是针刺方向、深度或手法的刺激量对患者的吞咽障碍的恢复程度都有重要影响。④康复训练：针刺治疗的同时，卒中患者如配合针对面部肌肉群，舌肌、喉肌、咀嚼肌的康复训练，可促进咀嚼肌和舌肌的运动，预防局部肌群发生废用性萎缩，提高吞咽的反射功能，从而达到提高吞咽功能的目的，可提高针炙疗效，缩短病程。因此，针刺和针刺配合康复训练是临床治疗脑卒中后吞咽障碍的优势治疗方案。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室，等.中国脑卒中康复治疗指南[J].中国康复理论与实践，2012，18(4)：301-318.

[2] 赵性泉. 脑卒中后吞咽障碍的诊断与治疗[M]．北京：科技文献出版社，2011．

[3] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 [J].中国全科医学，2011，14(12)：4013-4017.

[5] 周媛. Vitalstim电针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[D].重庆：重庆医科大学，2012.

[6] 夏文广.脑卒中后吞咽障碍的评价及康复治疗[D].武汉：华中科技大学，2011.

[7] 李重庆.“舌三针”结合康复训练治疗不同期中风后吞咽困难的临床研究[D]. 广东：广州中医药大学.

(收稿2016-02-01；修回2016-03-01)

通讯作者△

【中图分类号】R255.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.041