门脉高压性胃病发病机制及中西医治疗研究进展

2016-04-05李海强刘小梅广西贺州市中医医院广西贺州542899

实用中医药杂志 2016年6期

韦刚，李海强，刘小梅（广西贺州市中医医院，广西贺州 542899）

韦刚，李海强，刘小梅
（广西贺州市中医医院，广西贺州 542899）

门脉高压性胃病是门脉高压（PHT）引起的胃黏膜非炎性病变，主要表现为胃黏膜组织内小血管扩张。PHG内镜下可表现为各种形态的充血性红斑如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样斑点；组织学表现为黏膜和黏膜下水肿，小血管扩张，但炎症细胞浸润不明显［1］。PHG主要发生于肝硬化门脉高压症，也见于非肝硬化门脉高压症［2］。食管胃底静脉曲张与PHG均为门脉高压所致，两者可同时并存或单独存在。患者绝大部分除肝功能减退的表现外，不同程度地有上腹不适、腹胀、烧心、早饱等症状，部分患者有呕血及黑便。PHG的病变部位主要集中在胃底及胃体，其病理检查特点为黏膜层及下层小静脉和毛细血管扩张，无炎症糜烂及纤维性血栓，胃黏膜也可常出现萎缩和肠化生［3］。

1 发病机制

PHG的发病机制较为复杂，目前大多数学者认为PHG的主要发病机制主要有以下几个方面：①门静脉高压。门静脉压力增高时血流动力改变，食管与胃静脉最先受累，静脉回流受阻，血流速度减慢，以至胃黏膜长期瘀血水肿；其压力的增高还使胃黏膜下血管扩张，大量动静脉交通，黏膜血供因血液分流而减少，有效血容量不足而缺氧，胃黏膜在缺血缺氧的基础上进一步造成损伤［4］。②胃黏膜防御屏障破坏。肝硬化常合并内毒素血症，内毒素激活激肽系统，使组织缺血、缺氧、细胞代谢障碍、黏膜抵抗力降低、炎性介质改变。所以很多学者认为治疗门脉高压性胃病的关键环节在于降低门脉压力，改善胃黏膜血供，增加胃黏膜营养，减少血浆内毒素等物质的产生，降低对胃黏膜损害。③细胞因子、炎性介质及胃肠激素改变。现已证实PHG患者的多种消化道激素及血管活性物质增加，这些物质在参与门静脉高压的形成同时，在消化系统的运动和代谢方面也有重要作用。细胞因子、炎性反应递质等可直接造成血管内皮细胞损伤，激活单核巨噬细胞和淋巴细胞引起炎症和免疫反应，继而破坏血管壁，导致血管功能障碍；还可激活血管平滑肌细胞释放多种血管活性物质，使血管顺应性下降，血流阻力增加［5］。④幽门螺杆菌在门脉高压性胃病中的作用。幽门螺杆菌是多种胃黏膜病变重要的损伤因子，但幽门螺杆菌在门脉高压性胃病的发生、发展中是否发挥作用，目前意见尚有分歧，多数学者认为幽门螺杆菌感染与门脉高压性胃病的发生没有关系或对PHG的发病影响不大。

2 西医治疗

PHG的治疗在近年来无明显突破性进展，治疗的原则均以减轻门脉压力，改善胃黏膜局部微血管血液淤滞状态为主。内科治疗包括：①β受体阻滞剂：是目前最重要的药物治疗，多项研究表明普萘洛尔可以降低门脉压力，减慢心率，使胃血流量减少，还可以降低PHG再出血的可能。它是通过阻滞β1肾上腺素受体而减少心输出量，导致反射性内脏血管收缩、门静脉血流减少，从而降低门静脉压力。但β受体阻滞剂降低血流量，使肝脏再灌注减少，肝功能将受损，并有可能诱发肝性脑病。长期大剂量服用普萘洛尔还可出现淡漠、头痛、恶心、眩晕、心动过缓等不良反应。②生长抑素及其类似物：包括14肽和8肽，如奥曲肽，人工合成的8肽生长抑素衍生物，能选择性地收缩内脏血管，减少门静脉、奇静脉血流量，降低门静脉压、肝静脉压及肝静脉梯度，但对全身血流无明显影响。③血管加压素及其类似物：血管加压素通过收缩内脏动脉，减少内脏血流，从而降低门脉压，但其不良反应发生率较高，如腹痛、血压增高、心率失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。④质子泵抑制剂与H受体拮抗剂：多项研究证明［6］，抑酸药物不仅能促进门脉高压性胃病患者胃黏膜修复和重建，而且控制胃酸的分泌，尤其是长期控制夜间胃酸的分泌，可减轻胃黏膜的损伤，达到治疗PHG和预防消化道出血的作用，故推荐质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂联合应用。外科及介入治疗包括：①介入：经皮脾动脉栓塞术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、双介入栓塞、门体分流术等均可改善门脉血流动力学，但上述治疗方法术后肝血流量减少，易继发肝性脑病及感染等并发症，仍须谨慎选择，此外其技术及设备要求较高，而限制了其普遍推广应用。②肝移植：肝移植是彻底治疗PHG的方法，但因费用高、技术难度大、供体困难等原因难以普及。

3 中医治疗

近年来，中医药治疗门脉高压性胃病的研究有所进展，但主要以实验研究为主，临床研究较少，且以中药复方为主。主要有以下方面：①中医药的实验研究。肖刚等［7］应用白及、三七混剂对模型组大鼠灌胃，并予假手术对照组、模型对照组、云南白药治疗组比较。结果显示白及三七混剂组大鼠较模型对照组大鼠门静脉压力明显降低（P＜0.05），胃黏膜血管增生扩张程度明显减轻（P＜0.05），提示白及、三七可降低PHG大鼠的门静脉压力，并能收缩胃黏膜血管，减轻胃黏膜血管增生扩张对门脉高压性胃病大鼠胃黏膜及门脉压力的影响。孙元水等［8］通过对模型组大鼠腹腔缓慢注射复方丹参注射液，并与模型对照组、正常对照组比较。结果显示复方丹参治疗组大鼠胃黏膜组织损伤减轻，组织中SOD活性增强、Bcl-2表达上调，而iNOS、ET-1及Bax表达水平下调，与模型对照组比较，各基因表达水平均存在统计学差异（P＜0.05），提示复方丹参注射液通过其抗氧化、抑制细胞凋亡等作用机制，对门脉高压性胃病模型大鼠胃黏膜有保护作用。李天望［9］应用不同浓度的疏肝活血健脾方对模型组大鼠灌胃给药，并与西药对照组、造模对照组、造模0.85%氯化钠组、空白对照组、空白0.85%氯化钠组比较。结果显示治疗后疏肝活血健脾方预防组胃黏膜病变较程度较造模0.85%氯化钠组轻；药物组死亡率低于造模对照组，其中中药大剂量组最低；中药大剂量组鼠胃底黏膜病理改变总积分明显较其他各组低，差异有统计学意义（P＜0.05），疏肝活血健脾方对PHG的防治效果肯定。②中医药的临床研究。刘捷［10］应用郁金治疗门脉高压性胃病，治疗3个月，患者症状基本消失，肝门静脉内径、脾静脉内径较前变小，胃黏膜明显改善。郭敏等［11］报道化浊解毒方治疗PHG疗效明显，其可通过抗肝纤维化发生，降低门脉压力，清除血液内毒素，从而降低胃肠激素及内毒素对胃黏膜的损害，提高血浆白蛋白水平。蒋南飞等［12］自拟益气清热活血方汤剂治疗门脉高压性胃病，总有效率治疗组92.5%、对照组67.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。杨顺标［13］运用中药保胃灵治疗门脉高压性胃病，并予西药治疗组作对照观察，连续治疗3个疗程，总有效率治疗组88.89%、对照组63.89%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；胃镜下胃黏膜改善情况总有效率治疗组94.4%、对照组69.4%，提示中药保胃灵治疗门脉高压性胃病可明显改善临床症状、促进胃黏膜修复，疗效明显优于对照组。叶彬等［14］应用胃宝治疗门脉高压性胃病，并予吗丁啉、西咪替丁对照组比较，结果显示治疗后治疗组在临床症状改善、肝功能恢复及胃内镜下胃黏膜改善等方面均明显优于对照组（P＜0.01）。提示胃宝治疗PHG，能降低门脉高压，改善肝功能，促进胃黏膜修复。

［参考文献］

［1］郭敏，赵文霞，刘光伟.化浊解毒方对门脉高压性胃病患者胃肠激素及内毒素影响［J］.时珍国医国药，2013，24（11）：2682-2684.

［2］汪朝晖，柳小琴.乙型肝炎肝硬化患者门脉高压性胃病的胃镜检查特点分析［J］.实用肝脏病杂志，2010，13（5）：366-368.

［3］凌萌智，刘扬河，张艳，等.肝硬化门脉高压性胃病血清胃蛋白酶原的变化及意义［J］.现代中西医结合杂志，2015，24（6）：654-656.

［4］霍宏蕾，董培玲，范丽娟，等.肝硬化门脉高压性胃病临床分析［J］.北京医学，2012，34（3）：219-220.

［5］李瑞，毛华，黄纯炽.门脉高压性胃病发病机制的研究进展［J］.国际消化病杂志，2011，31（5）：277-279.

［6］朱斌，章福彬，刘卫，等.质子泵抑制剂联合H2受体拮抗剂治疗门脉高压性胃病［J］.安徽医学，2008，29（6）：713-714.

［7］肖刚，周军，雷霆.白及三七混剂对门脉高压性胃病大鼠胃黏膜及门脉压力的影响［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（19）：2364-2365.

［8］孙元水，凌志强，许晓东，等.复方丹参注射液对门脉高压性胃病模型胃黏膜的保护作用及分子机制［J］.世界华人消化杂志，2011，19（21）：2269-2273.

［9］李天望.疏肝活血健脾方对门脉高压性胃病大鼠胃肠激素的影响及防治作用［J］.中国中西医结合消化杂志，2005，13（3）：164-167.

［10］刘婕.郁金治疗门脉高压性胃病［J］.中医杂志，2011，52（21）：1872.

［11］郭敏，赵文霞，刘光伟.化浊解毒方对门脉高压性胃病患者胃肠激素及内毒素影响［J］.时珍国医国药，2013，24（11）：2682-2684.