针灸治疗术后肠梗阻的现代研究进展

房军帆，杜俊英，汪雯，李进进，邵晓梅，方剑乔（浙江中医药大学，杭州 310053）



·“973计划”专栏·

针灸治疗术后肠梗阻的现代研究进展

房军帆，杜俊英，汪雯，李进进，邵晓梅，方剑乔
（浙江中医药大学，杭州 310053）

【摘要】术后肠梗阻（postoperative ileus， POI）是外科、妇产科常见的腹部手术并发症，由于其复杂的病理机制和术后患者紊乱的生理状态，现代医学一直缺乏有效的治疗措施。针灸对胃肠道功能具有良好的调控作用。有临床研究表明，针灸治疗可以有效治疗POI，减少患者住院天数和治疗费用。但对于针灸治疗POI的规律和机制研究尚相对缺乏。部分研究发现，针灸对胃肠道的调控效应与其对自主神经系统的调控有关。同时，针灸也具有一定的免疫调节作用。通过在术中和术后合理的使用针灸治疗，调整患者的自主神经系统和免疫状态，可能是一种有效、无副反应、性价比较高的一种POI治疗方案。

【关键词】针灸疗法；术后肠梗阻；自主神经；免疫调节；综述；手术后并发症

术后肠梗阻（postoperative ileus， POI）是外科、妇产科常见的腹部手术并发症，其常见临床表现为腹痛、腹胀、肠运动减弱、肠鸣音消失、排气和排便缺如［1］。一般认为，由创伤和麻醉等医源性因素诱发的胃肠道运动功能减弱仅在术后短时间内存在，临床上将持续性的胃肠道运动功能减弱统称为 POI。持续性的POI不仅会增加术后伤口开裂，血栓栓塞和其他并发症的风险，且显著延长住院时间，增加了患者的经济负担［2］。由于持续性POI的病理机制较为复杂，同时涉及自身免疫和自主神经系统，且术后机体生理状况较为紊乱，现代医学尚无针对POI的有效治疗措施。

针灸对胃肠道功能具有良好的调控作用，并能在一定程度上调整机体的生理功能。临床研究表明，针灸治疗可以有效减少 POI的持续时间，减少患者住院天数和治疗费用［3］。课题组前期研究证明，采用针药复合麻醉能有效预防全麻手术对胃肠道的伤害作用［4］。以上研究表明，针灸是一种潜在的POI治疗方案。但现有研究对针灸治疗 POI的作用机制尚不清楚，影响该方法的推广。本文总结近年来关于针灸治疗POI的临床报道和机制研究，以求探索针灸临床治疗 POI的优化方案和研究方向。

1 现代医学治疗POl的研究进展

POI的发生原因错综复杂，自主神经系统调节功能减弱、激素分泌紊乱、术后麻醉反应等均与POI的产生有一定关联。现代医学把POI的病理过程分为两个阶段［5］。

1.1 神经反射介导POl

POI第1阶段主要由自主神经介导，多发生在术中和术后 3～4 h。腹部手术中对胃肠道的直接刺激，强烈地激活交感神经，发挥其对胃肠道蠕动的直接抑制作用［6］。同时，胃肠道机械刺激感受器会激活下丘脑视旁核（paraventricular nucleus）和视上核（supraoptic of the hypothalamus）神经元，这些神经元的轴突直接投射到脊髓，特别是脊髓胸段中间柱的神经元，并通过对脊髓交感神经元兴奋性的调控，抑制消化道运动功能［7-8］。除交感神经外，迷走神经介导的非胆碱能非肾上腺素能（NANC）神经通路也部分参与了POI的产生［9-10］。另有研究表明，除上述自主神经系统外，一氧化氮（nitric oxide， NO）［11］、促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin-releasing factor， CRF）［12］和阿片肽（opioid）［13］等均在不同程度上参与了 POI的产生。阻断上述物质的信号通路都可以在不同程度上预防POI产生或促进其恢复。

1.2 炎症反应介导POl

POI第2阶段的核心是术后继发的肠道肌层炎症反应，国内多称其为炎症性肠梗阻，国外多称为持续性POI（prolong postoperative ileus）。术中对胃肠道细胞外基质的不可避免的破坏，导致肠道肌层肥大细胞活化和脱颗粒［14］，继而激活巨噬细胞，大量分泌各种细胞因子和趋化因子，诱导中性粒细胞对胃肠道肌层的浸润［15］。浸润的中性粒细胞通过分泌诱导型一氧化氮合酶（iNOS）和环氧合酶 2（COX-2）等炎性介质直接损伤胃肠道平滑肌，减弱消化道运动功能［16-17］。同时，胃肠道局部炎症反应持续刺激交感神经，进一步加重POI［18］。值得注意的是，外周炎症除直接伤害作用外，其诱导的NO、前列腺素等炎症介质也同样是NANC通路的重要神经递质，因此，在一定程度上，NANC神经通路在该阶段也参与了POI的产生。

1.3 POl的治疗方法

对 POI的有效治疗一直是现代医学的难点，过去的数十年间有大量的研究尝试寻找有效的POI治疗方案。其中新型胃肠蠕动促进剂和阿片肽拮抗剂均被证明能有效缩短术后消化道功能的恢复时间，但这些新型治疗方案同样会带来高昂的药物费用，且尚不清楚是否存在潜在的副反应［19］。腹腔镜手术被认为是可以预防 POI的腹腔手术方案，但该术式需要大量经过专业培训的外科医生、设备和资金投入，对于各类医疗机构均是不小的负担［19］。即使不考虑费用问题，使用上述方案进行POI治疗和预防，仍有至少15%的部分肠切除患者和3%的子宫全切术患者深受POI的困扰［19］。由于局部炎症是 POI持续存在的关键，抗炎药亦是潜在的POI治疗措施。但研究表明，采用抗炎药治疗POI的效果并不显著，特别是非甾体类抗炎药还存有其显著的胃肠道副反应，不能作为第一线的治疗选择［17-20］。因此，寻找一种效优且价廉的治疗方案，成为了长期以来临床医生的目标。

2 针灸治疗POl的临床现状

2.1 中医（针灸）理论对POl的认识

针灸对胃肠道的运动功能具有良好的调控效果，临床上被广泛用于除机械性肠梗阻以外的各种肠梗阻的治疗［21］。由于中医外科学发展的局限性，中医学古籍中均不存在对POI的具体描述。从中医学基础理论分析，POI的病变部位主要为胃、小肠和大肠，三者均属“六腑”，位于腹中，与饮食的传化密切相关。中医学基础理论认为“六腑以通为顺”，生理功能为传化物而不藏，实而不满。因此，POI的中医学辨病可大略归属“腹胀”范畴，腹部手术后气血亏虚，胃肠传导无力，加之术后瘀血阻滞，不通则通。其总体病机为脏腑气机受阻、气滞血瘀、腑气不通。治疗应以调畅气机、活血化瘀为原则，以疏通肠道，恢复传化功能为主要目标。从经络理论出发，胃肠道分别归属足阳明胃经、手阳明大肠经和手太阳小肠经。腹部手术损伤了足阳明胃经，导致经络阻断，经气流通不畅，应以调通经络、畅顺气机为主要治疗目标。

2.2 针刺联合现代医学治疗POl

现代针灸临床，多见采用针刺联合西医治疗 POI的报道。刘景洋等［22］在常规胃肠减压基础上，采用单纯针刺加手法补泻治疗 POI，发现单纯针刺对各类腹部手术诱发的 POI具有良好疗效，特别是针刺治疗效果优于西药小剂量胃肠激动剂治疗，且无明显副反应。刘小红［23］报道采用电针治疗 POI，疗程短，起效快，效果显著。郭雪芳［24］报道在常规外科护理基础上加用电针治疗，有效缩短了术后首次排气时间，减少腹胀发生例数。景新爱［25］亦报道，在术后常规治疗基础上，加用电针刺激足三里、大肠俞、内关等穴，每日2次，对比常规治疗方案，可有效缩短术后首次排气/便时间。王军武等［26］报道，在常规保守治疗的基础上，使用腹部针刺配合手法补泻，同时加用电针治疗，能有效治疗 POI。刘利等［27］选用内关、天枢为主穴，电针治疗并配合术后早期运动，显著减少了POI的发生例数。香港进行的一项临床研究［3］表明，电针治疗除显著缩短了POI的持续时间和患者的住院时间，还减轻了术后麻醉需求。严兴国等［28］使用高压氧配合电针治疗 POI，总有效率为94.2%，高于单纯电针治疗的73.5%，提示电针治疗POI的效果可以通过治疗方案的优化进一步提升。

2.3 针灸与其他方法结合治疗POl

除针灸治疗外，亦有人尝试针药（中药）结合以探索更有效的POI治疗方案。金君梅［29］在西医保守治疗的基础上，以足三里、中脘为主穴，配合大承气汤加减，显著提高了围手术期POI的治愈率。迟达超等［30］在上述治疗中加入推拿治疗，证明三者结合治疗 POI，其治愈率高、副反应少。陈伟等［31］系统观察了中西医结合治疗POI的疗效，西医采用常规术后治疗方案，中药采用复方大承气汤，针灸选中脘、天枢、足三里等穴。结果提示，中西医结合治疗较单纯西医支持疗法，能有效缩短肛门排气时间，提高非手术治愈率，降低中转手术率和死亡率，缩短住院时间。申莉萍等［32］比较了西医常规治疗和在其基础上加用电针、穴位注射、电针和穴位4种不同治疗方案的优劣。结果提示4种方案对POI均有治疗效果，但电针加穴位注射治疗对首次排气和肠蠕动的促进作用优于其他3种方案。 除针刺和针药结合治疗外，亦有少量文献报道了灸法治疗POI。武百强等［33］报道，艾灸足三里、内关、中脘穴，能加速患者肛门排气，缓解腹胀，缩短治疗时间。

但也有临床报道指出，电针对 POI的治疗效果并不稳定。Meng ZQ等［34］观察了电针对POI的治疗效果，结果证明虽然未出现任何不良反应，但基础治疗配合电针治疗未能预防术后POI的产生。Deng G等［35］在一项临床 2期研究中，观察针刺和假针刺（sham acupuncture）的疗效差异，结果提示与假针刺相比，针刺治疗未显出明显的疗效优势。但该项研究也声明，由于样本量不够大故该结果尚不确定。为了明确针灸对 POI是否确实存在治疗效果，陈颐等［36］对相关文献进行了系统评价，结果提示针刺组与对照组在结束治疗时存在疗效差异，针刺治疗更为有效。但该报道同时指出，现有针灸治疗POI文献在设计上多不严谨，缺乏方法科学的高质量随机对照试验。

3 针灸治疗POl的机制研究进展

3.1 针刺治疗POl的神经免疫调控作用

虽然已有大量临床报道针刺对 POI的治疗作用，但相应的机制和治疗规律研究却相对缺乏。现有研究表明，电针对 POI的治疗可能同时涉及神经调节和免疫调控两个方面［37-38］。已有大量文献报道，针灸对胃肠道的调控效应与其对自主神经功能的调控密切相关。动物实验证明，针刺（包括电针刺激）躯体不同部位的穴位，对胃肠道具有不同的调控效果，且这与针刺激活不同的自主神经通路有关。针刺腹部穴位，能调控延髓和脊髓水平的交感神经反射，起抑制胃肠蠕动作用［39］。一定强度以上的针刺刺激，会激活外周伤害性感受器和肾上腺素受体，通过细神经纤维，将刺激信息传递到胸段脊髓，调控胸段脊髓中间柱交感神经元的活性，并通过腹腔神经节和肠系膜上神经节对消化道的运动起抑制作用［40］。该调控效应，除能被腹腔神经节切除术消除外，亦会被脊髓横断术弱化，证明除脊髓反射外，针刺腹部穴位诱导的胃肠调控效应有更高层的反射中枢［40］。孤束核（nucleus of the solitary tract， NTS）是调节胃肠道运动的重要核团，也被认为是针刺调节胃肠道功能的关键环节。电针刺激腹部穴位，可诱导NTS内的c-fos阳性神经元数量提升［41］，同时也会导致延髓头端腹外侧区（rostral ventrolateral medulla，RVLM）内c-fos阳性神经元表达增多［40］。RVLM是发出抑制性交感神经信号的胃肠道中枢调控核团。因此，NTS-RVLM交感神经通路可能部分参与了针刺对胃肠道运动功能的调控。不同于腹部穴位，针刺四肢部穴位能促进胃肠道的蠕动。电针内关和足三里穴能减少胃电Ⅰ相周期，延长胃电Ⅱ、Ⅲ相时间，增加胃慢波节律、平滑肌动作电位和移行性复合肌电活动，同时也增强了外周迷走神经活性［42］。Wang H等［41］的研究进一步证明，电针足三里诱导的胃肠道功能调节，有赖于外周迷走神经和脊髓的完整性，但对内脏感觉神经是否完整则无严格要求。与交感神经调节相似，脊髓横断术亦能阻断电针对胃肠道运动的促进作用。因此，电针四肢部穴位的胃肠道调控效应，很可能依赖于迷走神经的反射调节，且这种反射的中枢应是脊髓以上的高位中枢［39］。巧合的是，NTS可能也是针刺迷走神经调节通路的关键中枢核团。NTS除向RVLM的节前交感神经元投射神经突触外，同时也向迷走神经运动背核（dorsal motor nucleus of the vagus， DMV）的节前副交感神经元投射兴奋和抑制性突触。而DMV又向胃肠道投射神经突触，从而发挥重要的胃肠道功能调节作用。同腹部穴位一样，电针足三里和内关穴亦能显著增加 NTS 中 c-fos阳性细胞数，增强 NTS神经元的放电活动［43-45］。深入研究表明，电针“足三里”能活化NTS-DMV迷走神经通路，从而增强胃肠道活性，且这种作用很有可能是由n-甲基-m-门天冬氨酸受体介导的［46］。

交感和迷走神经系统均在针刺调节胃肠道功能中发挥重要作用，又都参与了POI的产生和维持。因此，针刺对POI的治疗作用很可能是通过对自主神经功能的调控实现的。特别是，最近的研究发现活化迷走神经在外周局部神经末梢释放的大量 Ach，能调控肠道巨噬细胞的活性［47］，故电针也可能经由迷走神经对肠道局部炎症产生良好的预防作用。但现尚无动物实验证实，电针对POI确实存在如上调控机制。

3.2 针刺治疗POl的选穴原则

针灸治疗 POI的选穴原则也一直缺乏深入的探讨。如针刺腹部穴位通过兴奋交感神经抑制胃肠运动，而针刺四肢穴位通过兴奋迷走神经促进胃肠运动， 则POI的治疗应以四肢部穴位为主，而不应选择腹部穴位。但临床报道中，中脘作为胃的募穴，却被大量选用，且取得了良好的疗效。同时，针灸基础理论和研究报道都指出，针刺穴位有双向调节作用。如Sato A等［48］观察到针刺足三里能抑制胃活动，相反的，Imai K等［21］则观察到电针足三里穴可以促进大鼠胃窦活动。ZhangX等［49］观察到电针中脘穴能抑制大鼠胃运动，但Kim HY等［50］报道中脘穴能促进胃肠道排空。大量临床实践亦证明足三里穴既可以促进胃肠蠕动，也能抑制消化道活动。因此，虽然不同部位的穴位对胃肠道的调控具有相对特异性，但其具体调控效果可能仍然受机体所处的生理、病理状态限制。在手术中和手术后交感神经高度兴奋，而迷走相对抑制的一段时间内，针灸的调控效应的具体机制如何，现尚无明确报道。

3.3 电针治疗POl参数的选择

电针治疗POI的最佳参数，也一直未见详细讨论。临床和研究中，基于内源性阿片肽镇痛理论的2 Hz和100 Hz刺激是最常见的电针刺激参数。现代针刺麻醉的研究，也多以上述两种频率或交替频（2/100 Hz）多见［51-52］。但不论是现代医学的迷走神经电刺激，还是国内一些电针调节胃肠道机制的研究，刺激参数却多不采用上述频率［46，53］。考虑有文献报道针刺对胃肠道的调控效应不能被阿片肽拮抗剂纳络酮阻断［48］，因此与针刺镇痛相比，针刺调节胃肠道可能具有完全不同神经机制，电针治疗POI的参数优化亦值得探讨。

4 讨论

POI作为腹部手术后最常见的并发症，对其有效治疗或预防方案是一个无法回避的临床治疗难题。虽然现代医学提出了不少新的治疗方案，如迷走神经电刺激、新型胃动力药等，但限于技术手段和治疗费用，大多数新兴疗法短时间内难以走出实验室。针灸作为一种多靶点的疗法，能同时调节机体多种功能，对自主神经功能具有明确的双向调节作用。且针灸治疗花费少，方法简单，无副反应，是一种潜在的、优良的 POI治疗手段。

但是应用针灸治疗POI尚有一些问题未能解决。第一，具体机制不明。尽管近年来关于针药复合麻醉的研究初步证实了针灸对术后腹部脏器的保护作用，但其深层机制却缺乏探讨。第二，缺乏科学的临床治疗方案。如上文所述，POI在中国古代医学文献中并不存在，而针灸治疗的现代科学机制又不明晰，故临床上针灸治疗POI的方法相当混乱，严重影响治疗效果。第三，缺乏高质量的临床研究报告。针灸临床研究文献，报告质量相对较低，给后期文献分析工作带去了很多难以解决的问题。因此，急需采用科学的方法阐明针灸对POI的治疗机制和规律。鉴于POI的发病机制和针灸对胃肠道的调控均通过自主神经系统，故从该角度出发研究治疗机制似乎大有可为。而临床医生则可以通过利用网络数据库，严格采取随机对照研究方案，提升论文写作水平等方法，提升临床研究类论文的报告质量，为循证医学的分析提供高质量的数据，以更快地总结针灸调节胃肠道的选穴规律，提高针灸治疗 POI的临床疗效，为减轻患者负担做出贡献。

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【中图分类号】R246.2

【文献标志码】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0257

文章编号：1005-0957（2016）03-0257-05

收稿日期2015-10-17

基金项目：国家重点基础研究发展计划项目（2013CB531900）；浙江省“重中之重”学科（针灸推拿学）建设经费资助项目［（2012）80］

作者简介：房军帆（1985 - ），男，助理研究员

通信作者：方剑乔（1961 - ），男，教授，博士生导师，Email：fangjianqiao 7532@163.com

Advances in the Modern Studies of Acupuncture Treatment of Postoperative Ileus

FANG Jun-fan, DU Jun-ying, WANG Wen, LI Jin-jin, SHAO Xiao-mei, FANG Jian-qiao.
Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310053， China

［Abstract］Postoperative ileus （POI） is a common abdominal postoperative complication of surgery as well as obstetrics and gynecology. There is a lack of an effective method of modern medicine due to its complex pathophysiological mechanism and the postoperative physiological disorder of patient. Acupuncture has remarkable regulatory effects on gastrointestinal function. Some clinical studies indicated that acupuncture was an effective method to treat POI， which could reduce the duration of POI and the treatment costs of patients in hospital. However， the mechanism and law of acupuncture on treating POI is still unclear. Some clinical studies indicated that the regulatory effect of acupuncture on the gastrointestinal motility was associated with its regulation of the autonomic nerve system and immune system. Based on its effect on regulating autonomic nerve system and immune system，acupuncture would be a potential and safe treatment for POI.

［Key words］Acupuncture and moxibustion； Postoperative ileus； Autonomic nerve； Immune regulation； Review； Postoperative complications