宫腔镜治疗无生育要求子宫切口瘢痕缺陷患者的临床疗效

朱奕融，艾小燕，程玉芬

(江西省妇幼保健院妇科,南昌 330006)



宫腔镜治疗无生育要求子宫切口瘢痕缺陷患者的临床疗效

朱奕融，艾小燕，程玉芬

(江西省妇幼保健院妇科,南昌 330006)

摘要：目的探讨宫腔镜手术治疗无生育要求子宫切口瘢痕缺陷患者的临床疗效。方法选取2011年1月至2013年1月在江西省妇幼保健院确诊的子宫切口瘢痕缺陷患者40例,全部患者无生育要求,均表现为月经期延长达12～20 d,于月经第8—12天行宫腔镜手术治疗,并术后随访1～2年,分析其临床疗效。结果40例患者手术均顺利完成,术后随访患者症状,月经均恢复正常35例，好转3例，好转后复发2例。结论宫腔镜手术时间短、创伤小、虽不能修复子宫切口,但能很好地缓解患者症状,故宫腔镜电切是无生育要求的子宫切口瘢痕缺陷患者较好的治疗方法之一。

关键词：宫腔镜电切治疗； 剖宫产； 子宫切口瘢痕缺陷； 子宫切口憩室； 生育要求

剖宫产子宫切口瘢痕缺陷临床常称子宫切口憩室(previous cesareanscar defect，PCSD)，以往报道较少，随着剖宫产率的升高，剖宫产子宫切口憩室的发生率逐渐增多，并且诊断为子宫切口憩室的病例也渐进增多。目前治疗 PCSD 的方法仍在探索研究中，对药物治疗无效者，建议手术治疗,采用宫腔镜电切术，开腹或经阴道或腹腔镜行子宫切口瘢痕切除重新缝合子宫切口术，均能达到一定的治疗效果。而根据患者有无生育要求选择不同的治疗方法是值得探讨的话题，笔者根据患者有无生育要求而选择不同的治疗方法，对于无生育要求患者来说，宫腔镜电切是微创、疗效满意的治疗方法之一，而对于有生育要求的患者尽量以修复切口为目的，可选择阴式、腹腔镜或腹式的子宫切口瘢痕切除+子宫修复手术。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月至2013年1月江西省妇幼保健院经阴道超声及宫腔镜检查确诊为PCSD的患者40例，均已生育2个以上，已经无生育要求，年龄23～35岁，30例有2次剖宫产史，其余均有1次剖宫产史；40例患者均为子宫下段剖宫产术，其中行急诊剖宫产手术者27例，择期剖宫产手术者13例，40例患者行剖宫产术前的月经周期、月经期(3～7 d)、月经量均正常；剖宫产术后6～18个月，均出现月经异常症状，经期延长为12～20 d，月经周期无明显改变；11例月经中期出血，5例伴有下腹部隐痛及坠胀不适。17例患者在门诊行药物治疗，效果欠佳。所有患者入院后均行经阴道B超检查，均提示子宫下段相当于剖宫产切口瘢痕处一不规则液性暗区，与宫腔相通，该处子宫肌层菲薄。术前行宫腔镜检查，可见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室，范围(5～15)mm×(15～31)mm，内可见陈旧性血液及暗褐色黏液滞留。

1.2方法

1.2.1术前准备

所有患者入院后均完善相关检查，排除其他疾病所致的异常阴道流血及手术禁忌证，术前用宫腔镜检查宫颈管、宫腔及子宫内膜情况，必要时行诊刮，重点观察子宫前壁下段剖宫产切口处凹陷区的情况，凹陷区内有无内膜生长及局部子宫内膜血管情况等。手术时间选择于月经干净2～7 d，如月经后阴道不规则流血，则选择在月经第8—12天手术治疗。术前12 h于患者阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg，使宫颈软化松弛。

1.2.2手术方法

围术期使用抗生素1次，连硬外麻醉后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后铺无菌巾，留置导尿，扩宫棒缓慢扩张宫颈至10号，置入宫腔电切镜，用环状电极切除切口下缘组织，以消除活瓣作用，使经血能顺利流出，切除切口瘢痕大小是以能引流经血为度，球状电极电凝憩室内内膜。切除完成后，在镜下可窥见凹陷底部，电凝止血，检查无出血后，退出宫腔电切镜，手术结束。术中监测生命体征、观察尿色、阴道出血等情况

1.2.3术后处理与随访

术后无需再次使用抗生素，观察体温及阴道流血情况，无异常者术后1～2 d出院。术后随访1～2年，了解患者术后月经症状改善情况。

1.3统计学方法

使用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者手术过程顺利，均未出现与手术相关的并发症，患者的手术时间平均为(5～15)min，术中出血量平均为(2～10)mL，术后住院时间为1～2 d。术后2个月症状好转，术后随访1～2年，40例患者中35例(87.5%)治愈(经期缩短至7 d以内)，3例(7.5%)好转(经期较前缩短2 d以上)，2例半年后经期延长症状复现。术前经期为(12±6.5)d，术后为(6.5±3.8)d，手术前后比较差异有统计学意义(t=4.583，P<0.001)。

3讨论

PCSD是剖宫产术后远期并发症之一。1975年Stewart 等[1]最先报道了该病。PCSD是剖宫产子宫切口瘢痕部位解剖异常，包括剖宫产子宫切口瘢痕处凹陷、子宫切口瘢痕下缘的活瓣作用、子宫切口瘢痕内的内膜组织再生并与宫腔内的内膜生长不同步，引起月经期延长、经间期阴道异常流血、性交后阴道出血、不孕、痛经等症状。

PCSD的形成原因主要有：1)剖宫产切口位置:剖宫产切口位置过低或过高均可影响子宫切口的愈合，2005年Klemm等[2]认为子宫颈和子宫体的肌肉组织结构不同，如切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，影响切口愈合；切口位置接近宫颈或多次剖宫产导致切口血供减少，切口缝合过密过多引起局部缺血坏死或切口裂开出血，导致术后切口处形成一薄弱处，子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。2)子宫切口愈合不良[3]：如胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等，术后感染发生率高，影响切口愈合。3)切口子宫内膜异位:剖宫产缝合时，将过多内膜带入切口，术后随着反复的经期内膜剥脱出血，伤口内储血逐渐增多，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。4)宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。

PCSD的诊断依据：1)有子宫下段剖宫产手术史。2)有以异常阴道流血为主的临床症状:月经期延长滴沥不尽等，且这些症状不能用其他疾病来解释，刘金红等[4]报道剖宫产术后远期子宫出血57.8%为子宫下段憩室腔出血。3)经阴道彩超(特别是在异常阴道流血时)显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个锲形液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度分离[5]，一般最薄处肌层厚2～4 mm。4)影像学检查(MRI或子宫输卵管造影检查)：在子宫下段或宫颈管前壁见龛影[6]。5)有报道认为宫腔镜能对子宫切口憩室做出明确诊断[7]，宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，切口凹陷的下缘有活瓣作用，多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血，因凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲区，凹陷内有时可见明显的内膜组织生长。宫腔镜可以直接检查出子宫切口憩室的位置、大小及瘢痕处子宫内膜等情况。

PCSD的治疗方法：该疾病保守治疗常采用刮宫后用人工周期调经，但药物治疗常难以取得满意效果，目前多采用手术，徐大宝等[8]报道宫腔镜电切手术后异常阴道流血消失率可达92%，效果显著。修补子宫切口有经腹腔镜或经腹或经阴道手术，近年来经阴道行瘢痕缺陷切除+修补术具有创伤小治疗效果好的优点[9-10]，但部分患者无阴道分娩史，手术野暴露较困难，需要术者熟练掌握阴式手术技巧。目前有散在文章[6]发表经腹腔镜或经腹手术切除修补切口瘢痕缺陷，该术式可弥补阴式手术暴露困难的缺点，视野清晰，但实际操作中存在诸多困难，缺陷开口于宫腔，浆膜层及外侧肌层连续无缺损，术中难以准确探知缺陷位置导致手术成功率低，腹式手术创伤较大，腹腔镜费用较高，开展有一定局限性；而宫腔镜手术时间短，创伤小，费用低，疗效满意，刘霞等[12]也报道宫腔镜手术治疗子宫切口憩室效果佳。但是宫腔镜电切仅能改善患者月经延长症状，对于子宫切口修复无益，反而人为扩大了创面，对于有生育要求的患者实为不适，故笔者根据患者有无生育要求而选择不同的治疗方法，对于无生育要求患者来说，宫腔镜电切是微创、疗效满意的治疗方法之一，而对于有生育要求的患者及宫腔镜治疗失败的患者尽量以修复切口为目的，可选择阴式、腹腔镜或腹式的子宫切口瘢痕切除+子宫修复手术。对于无生育要求患者，宫腔镜电切术逐渐替代阴式或经腹修补术。本研究采用宫腔镜电切术治疗子宫切口憩室40 例，术中出血少，手术时间短，住院时间短，均无手术并发症，手术效果良好，术后随诊患者中35例(87.5%)治愈，3例(7.5%)好转，另有2例患者术后半年内症状好转，半年后症状复现，分析可能为切口憩室内的内膜于宫腔内膜剥脱不同步所致。所以，笔者认为，对于无生育要求的患者，宫腔镜电切是微创、疗效满意的治疗方法之一。

关于预防，首先尽量降低剖宫产率，严格掌握手术指征，术前积极治疗阴道炎，术中选择好手术切口选择在子宫下段手术，缝合避免过密以免局部缺血坏死、术后注意防感染、提高孕产妇抵抗力，积极控制血糖等影响术口愈合因素。总之，提倡自然分娩，产程中尽量减少阴道检查次数，严格掌握剖宫产指征，提高剖宫产手术技巧，以减少子宫瘢痕缺陷的发生，是解决问题的关键。对于有剖宫产史且出现月经经期延长的患者，首先应考虑PCSD的可能，完善相关检查后，尽早行宫腔镜检查确诊，根据患者有无生育要求选择不同的手术方法，对于无生育要求者可行宫腔镜电切术。

参考文献：

[1]Stewart K S,Evans T W.Recurrent bleeding from the lower segment scara late complication of caesarean section[J].Br J Obstent Gynaecol,1975,82(8):682-686.

[2]Klemm P,Koehler C,Mangler M,et al.Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound[J].J Perinat Med,2005,33(4):324-331.

[3]李琼,冯淑英,李小毛,等.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用[J].中国内镜杂志,2009,15(1):82-85.

[4]刘金红,张青华.剖宫产术后远期子宫出血102例原因及手术技巧[J].中国误诊学杂志,2011,11(10):2432.

[5]吴钟瑜,李慧东,张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志,2008,43(6):452-453.

[6]陈天敏,方小玲,龚颖萍.剖宫产后子宫切口假腔的诊断与治疗[J].医学临床研究,2011,28(3):560.

[7]冯淑英,陈立斌,黄利娟.剖宫产切口宫壁缺损的宫腔镜诊断：附48例分析[J].中国內镜杂志,2008,14(7):755-758.

[8]徐大宝,何亚琼,刘慧,等.宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷[J].南方医科大学学报,2010,30(2):394-396.

[9]陈玉清,常亚杰,姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用[J].中华妇产科杂志,2012,47(8):626-628.

[10]张祖威,常亚杰,陈玉清.阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠[J].中山大学学报:医学科学版,2011,32(5):692-693.

[11]刘霞,郭彩霞,汤艳红.宫腔镜在治疗剖宫产瘢痕处妊娠的临床价值[J].现代妇产科进展,2012,21(10):815-816.

(责任编辑：刘大仁)

Hysteroscopic Operation for Uterine Incision Scar Defect in Patients without Fertility Requirements

ZHU Yi-rong,AI Xiao-yan,CHENG Yu-fen

(DepartmentofGynecology,JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of hysteroscopic operation in the treatment of uterine incision scar defect in patients without fertility requirements.MethodsForty patients without fertility requirements who had prolonged menstruation (12-20 days) and were diagnosed with uterine incision scar defect in our hospital between January 2011 and January 2013 were treated with hysteroscopic operation on day 8-12 of the menstrual cycle.Patients were followed up for 1-2 years and clinical efficacies were analyzed.ResultsAll patients successfully completed the operation.Postoperative follow-up showed that menstruation was restored to normal in 35 patients,improvement was achieved in 3 patients,and recurrence occurred after improvement in 2 patients.ConclusionAlthough hysteroscopic operation can not repair the uterine incision,it significantly relieves the symptoms and is associated with shorter operation time,less trauma and low cost.Therefore,hysteroscopic electric resection is an option in the treatment of uterine incision scar defect in patients without fertility requirements.

KEY WORDS：hysteroscopic electric resection; vesarean section; uterine incision scar defect;uterine incision diverticulum; fertility requirements

收稿日期：2015-08-30

作者简介：朱奕融(1987—)，女，本科，主治医师，主要从事妇科的临床研究。

中图分类号：R713.4

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)01-0028-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.010