关节镜下微创内固定治疗低能量型胫骨平台骨折

李洪波，兰小勇，黄之春，徐永丰，陶　军，赵永平，李荣金

(南昌县人民医院骨科，南昌 330200)



关节镜下微创内固定治疗低能量型胫骨平台骨折

李洪波，兰小勇，黄之春，徐永丰，陶军，赵永平，李荣金

(南昌县人民医院骨科，南昌 330200)

摘要：目的探讨在关节镜辅助下使用锁定加压接骨板(LCP)或空心螺钉经皮微创治疗低能型胫骨平台骨折的效果。方法对20例低能量胫骨平台骨折患者在膝关节镜辅助下进行复位，塌陷处以异体骨植骨，并以空心螺钉或LCP固定。结果20例患者骨折均一期愈合，平均愈合时间3.6个月(2.5～4.1个月)；随访12～24个月，平均18个月。以Rasmussen评分标准判定疗效：优14例，良4例，可2例，优良率为90%。结论对于低能型胫骨平台骨折的治疗，在膝关节镜监视下辅助关节面复位，采用LCP或空心螺钉固定可使胫骨平台关节内骨折获得解剖复位，手术视野直观、复位可靠、手术创伤小，患者可早期进行功能康复，降低膝关节创伤性关节炎等并发症的发生。

关键词：胫骨平台骨折，低能型； 锁定加压接骨板； 空心螺钉； 内固定； 关节镜

膝关节是人体的重要关节之一，结构复杂、功能重要，其中胫骨平台为膝关节的重要组成部分，临床上胫骨平台骨折较为常见，其治疗不当常容易导致膝关节严重的功能障碍[1]。传统治疗是大切口开放关节复位内固定，或小切口开放关节C型臂X线机引导下复位内固定，但X线、CT等检查却无法发现膝关节半月板、韧带及软骨的损伤情况，文献报道胫骨平台骨折有20%～77%伴有韧带损伤[2]。关节镜具有充足的手术视野，可直视胫骨平台关节面的骨折及半月板、韧带组织，Jennings[3]在1985年即首次将关节镜技术应用于一些相对简单的胫骨平台骨折治疗，较多学者[4-6]认为关节镜微创治疗胫骨平台骨折可明显减少术后并发症发生。南昌县人民医院在关节镜辅助下使用锁定加压接骨板(LCP)或空心螺钉经皮微创内固定治疗低能型胫骨平台骨折，治疗效果满意。

1资 料 与 方 法

1.1一般资料

选取2011年11月至2014年3月在本院骨科治疗的20例患者，均为低能型胫骨平台骨折。其中男13例，女7例；平均41岁(26～65岁)；受伤原因：扭伤7例，轻微车祸伤5例，坠落伤5例，直接暴力打击3例。常规拍摄膝关节正侧位X线片、膝关节MR，部分患者行膝关节三维重建CT检查。按Schatzker分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)。MR提示合并半月板损伤者6例、侧副韧带损伤1例、前交叉韧带4例、后交叉韧带1例。伤后至手术时间为5～14 d，平均10.6 d。

1.2手术方法及术后处理

1.2.1手术方法

采用硬膜外麻醉，患侧大腿根部扎止血带。取关节镜前内、前外标准入路，前外侧入路插入30°镜头，冲洗血肿、纤维组织和关节碎片，常规评估半月板、交叉韧带等结构。若存在半月板损伤予以Ⅰ期半月板修整或缝合，若交叉韧带断裂则Ⅱ期行重建、松弛行射频韧带紧缩。重点为观察关节面骨折状态，并监视和评价骨折复位。骨折采用顶棒、点式钳或克氏针经皮复位或有限膝前外侧切开复位，无须切开冠状韧带打开关节腔，对于Schatzker Ⅰ型骨折常表现为平台宽度增加，可用大点状钳经皮直接夹持内外侧平台关节线下方直至裂隙消失，必要时进行推顶达到复位，这些都在关节镜监视下进行，部分骨折可能有碎骨块卡在断端，这需在清除后才能获得复位。骨折一旦复位后采用多枚克氏针临时固定，再经皮插入LCP或经皮置入空心螺钉固定。

1.2.2术后处理

术后24 h开始持续被动活动，进行膝关节活动及肌肉的力量锻炼。术后1周膝关节活动度达到90°，术后1个月不负重，1～2个月逐步部分负重，但不要过度行走避免患肢肿胀，术后定期复查(术后1、3、6、12个月膝关节正侧位)。

2结果

20例患者镜下发现有半月板损伤者5例，前交叉韧带2例、后交叉韧带1例，与术前MR检查基本吻合，半月板损伤发生率30%，韧带损伤发生率为15%。20患者均获12～24个月(平均18个月)的随访。术后复查X线未出现螺钉置入不良及内固定失败情况，至末次随访未见关节面复位丢失或骨折畸形愈合病例。所有患者骨折均一期愈合，平均愈合时间3.6个月(2.5～4.1个月)。术后按照Rasmussen评分标准判定疗效：优14例，良4例，可2例，优良率为90%。

3讨论

低能量型胫骨平台骨折，多有运动伤如跌伤、扭伤及部分坠落伤、车祸伤所致，通常骨折类型表现为Sehatzker I型—Ⅳ型胫骨平台骨折，其中外侧平台骨折更常见[7]。低能量型胫骨平台骨折即有10%合并有周围软组织和韧带损伤的可能，在SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折中，患者如果存在有>6 mm的塌陷和>5 mm的骨折移位时将有83%的患者出现外侧半月板的撕裂，15%的患者有不同程度的韧带损伤[8]。通过膝关节镜检查可以对软组织进行准确评估及处理，尤其是半月板损伤并有可能对其进行早期处理。本组20例患者镜下发现有半月板损伤者6例，前交叉韧带2例、后交叉韧带1例，与术前MR检查基本吻合。胫骨平台骨折的治疗不仅需要达到骨折的解剖复位，还需同时兼顾膝关节韧带、半月板等合并损伤，这样才能达到早期开展膝关节功能锻炼，最大限度地恢复关节功能，避免出现膝关节屈伸功能受限、关节不稳和创伤性关节炎等并发症。研究指出对胫骨平台骨折进行充分的术前评估和诊断对术式的选择、预后以及并发症的减少都有积极的意义[1]。

目前骨折治疗的原则从坚强内固定演变为生物接骨术，其原则即利用合理的复位技术，尽量保护骨折周围部位的血运，强调骨折为有效的固定而非一定需要坚强固定，目的是为达到骨折合理的生理固定、愈合。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗概念也不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，更要注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗[9]。从绵羊股骨实验证实：生物固定不仅能保护滋养动脉，还能全面促进骨折愈合。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向，这包括关节镜辅助手术、经皮螺钉和接骨板微创固定、环状和组合式外固定等[10]。微创接骨板接骨技术(MIPPO)可最大程度上减少骨折不愈合的发生，并且极少发生切口感染的并发症，患者的骨折愈合过程加快、骨痂牢固程度更强、拆除内固定装置后再次发生骨折的可能性明显减少。理论上MIPPO技术在一定程度上会增加复位困难情况，笔者在术中即体会对在Sehatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折并不总能在塌陷骨折下直接进行撬拨复位，部分患者需行小切口切开，将劈裂骨折块向外侧翻开，找及塌陷骨块，并用骨刀松解骨块与周围骨质间的嵌插，再在其下进行缓慢抬顶，取异体骨打压结实后植入其下空隙，有效支撑抬起关节面。但使用关节镜监视可以达到关节面的精确复位，尤其可防止塌陷骨折块出现骨折抬起不够或抬升过度情况，Venkatesh等[11]的报道也支持了这一观点。Ohdera等[12]对比了19例关节镜手术与9例开放手术的疗效，发现2组手术时间和疗效差异无统计学意义。但更多学者支持关节镜下进行，认为患者可以更早地获得良好的关节功能，同时骨折解剖复位的比例也大为提高，减少术后并发症的发生率，具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和并发症少等优点，更符合胫骨平台骨折的治疗要求[4-5]。Fowble等[6]报告了23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的关节镜下复位和经皮固定治疗，并与损伤程度相当的开放性复位内固定手术进行比较，他们发现关节镜下复位达到解剖标准的病例为100%，而开放性复位仅55%；关节镜组平均住院时间为5 d，开放组为10 d；关节镜组术后活动范围更满意，并发症更少。需注意的是术中一定要保持关节镜下视野清晰，这对观察骨折情况、复位情况非常重要，手术可在止血带下进行；对于合并有明显关节面塌陷的骨折在进行撬拨冲顶复位时，可依据半月板的边缘作为骨折复位的参照。

本研究对于SehatzkerⅠ型 、Ⅲ型骨折选择空心螺钉固定，Sehatzker Ⅱ型、Ⅳ型骨折则使用LCP固定。笔者认为Sehatzker Ⅱ型骨折使用LCP可使劈裂骨块及填充骨获得加压及有限支撑、防止后期塌陷、固定不牢靠及避免膝内翻的发生。LCP较螺钉有着更强的力学稳定性，所以对于骨质疏松及骨折粉碎的胫骨平台骨折患者亦常规使用。本研究没有在复杂胫骨平台骨折如SehatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折的关节镜下经验，高能量胫骨平台骨折损伤患者中常合并严重的膝关节周围韧带关节囊破裂，担心关节镜操作中不断灌注的盐水在理论上会从关节囊破口外渗至小腿筋膜室引起骨筋膜室综合征。同时复杂胫骨平台骨折常累及三柱，骨折粉碎及塌陷程度均较严重，手术常需在漂浮体位进行复位固定，这对于关节镜并不适宜。当然也有不同观点，Chan等[13]报告使用关节镜治疗Schatzker V、Ⅵ型骨折，在关节镜下复位骨折并用双侧钢板固定。他们认为关节镜下手术较切开复位视野更清晰，更容易判断复位后效果，且未发生一例骨筋膜室综合征。

关节镜下可提供良好的手术视野，更为直观了解关节内组织损伤，有助于确立最佳治疗方案，在保证骨折的复位同时可指导螺钉的进针方向、长度及拧入的松紧加压度；可清除脱落软骨片、骨片和半月板碎片，并对缝合破裂的半月板一期进行修复。骨折复位后采取LCP或空心螺钉经皮固定，符合微创理念，整个手术无需暴露关节腔，感染机会小，利于患者术后功能恢复，治疗效果满意。

参考文献：

[1]孙文建，王黎明，杨文贵，等.微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2007，15(16)：1201-1203.

[2]Gardner M J,Yacoubian S,Geller D,et al.The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures:a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):79-84.

[3]Jennings J E.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1985,1(3):160-168.

[4]史庆轩，李佩佳，赵汉平，等.膝关节部位骨折的关节镜下微创治疗的近期疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2008，16(2)：140-141.

[5]王邦军，莫树喜，严力军.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2009，12(6)：647-648.

[6]Fowble C D,Zimmer J W,Schepsis A A.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1993,9(5):584-590.

[7]Berkson E M,Virkus W W.High-energy tibial plateru fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(1):20-31.

[8]Gardner M J,Yacoubian S,Geller D,et al.Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker Ⅱ tibial plateau fractures based on measurements of plain radiographs[J].J Trauma,2006,60(2):319-323.

[9]Lubowitz J H,Elson W S,Guttmann D.Part Ⅰ:arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,2004,20(10):1063-1070.

[10]Gill T J,Moezzi D M,Oates K M,et al.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing[J].Clin Orthop Relat Res,2001(383):243-249.

[11]Venkatesh R.(ⅲ) Minimal invasive techniques in the management of tibial plateau fractures[J].Current Orthopaedics，2006，20(6)：411-417.

[12]Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(9):489-493.

[13]Chan Yisheng,Yuan L J,Hung S S,et al.Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,2003,19(9):974-984.

(责任编辑：罗芳)

收稿日期：2015-04-27

中图分类号：R683.42

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)01-0022-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.008