医务人员应重视利用《指南》规范诊疗行为（下）

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

他汀类药物在心脑血管疾病防治中起着十分重要的作用，但一些医务人员对他汀类药物的认识存在误区。他汀类药物的调脂作用机理为可抑制胆固醇合成的限速酶HMG一CoA还原酶，结构与HMG-CoA相似。

大量研究表明，他汀类药物除调脂作用外，还具有多向效应，这在心脑血管疾病防治中起重要作用，主要表现在：①稳定动脉粥样硬化斑块：他汀类药物通过减少LDL-C水平，缩小斑块内脂核，抑制巨嗜细胞的金属蛋白酶，并降低巨嗜细胞活性，减少斑块表面张力，使斑块表面的纤维帽稳定，防止纤维帽破裂。②改善血管内皮细胞功能：血管内皮细胞是一种重要的自分泌和旁分泌细胞，可以调节血管壁的收缩状态和细胞成分。他汀类药物改善内皮细胞功能与上调内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)表达，提高eNOS活性，从而促进NO生成、降低内皮素-1的产生有关。研究表明，此作用在应用他汀类药物几天或几周后可发生。③具有抗炎作用：他汀类调脂药物通过抗氧化、抗炎症作用，可减少氧化LDL形成，减轻炎症反应，使血清C反应蛋白及超敏C反应蛋白浓度降低，达到使动脉粥样硬化斑块稳定作用，从而达到对心脑血管的保护作用。④由于羟甲戊酸是胆固醇合成的中间代谢产物，又是合成DNA和细胞增殖必不可少的物质，他汀类药物可通过抑制羟甲戊酸的途径起到抑制血管平滑肌细胞增殖作用，从而可防止心脑血管疾病介入治疗后的血管再狭窄。⑤具有抗凝、抗血栓作用：动脉粥样硬化血栓形成与血脂及血小板活性密切相关。血脂尤其是高LDL水平可以增加血小板的活性和血栓素A2(TXA2)水平，他汀类药物可以降低TXA2水平和血小板活性，还可以增加前列环素一TXA2拮抗剂的合成，使纤维蛋白溶血酶原激活剂抑制因子浓度下降，还可降低血小板和白细胞对内皮细胞的粘附性，对内皮细胞有保护作用。⑥近来研究还表明他汀类药物还可刺激成骨细胞分化，刺激骨形成，增加骨密度，减少骨折发生的危险。⑦他汀类药物可以降低老年痴呆症的发生率。研究发现，他汀类药物可通过降低血黏稠度以改善大脑微循环，减少栓塞和缺血性脑卒中，从而防止老年痴呆症的发生，可以使老年痴呆症的发生率降低39%。⑧他汀类药物能增强人骨肉瘤细胞对抗肿瘤药物的敏感性，能降低瘤细胞生存力、迁移和侵袭性。他汀类药物能抑制癌细胞增殖，使细胞周期静止在G1-S相，还能诱导凋亡。2型糖尿病患者服用他汀类药物治疗，可以使患肝细胞癌的风险下降37%。⑨他汀类药物对肾脏具有保护作用。由于他汀类药物具有抗氧化作用，可减少糖尿病肾病尿微量自蛋白和尿蛋白总量，降低血浆内皮素，有效提高肾小球滤过率，具有肾脏保护作用，从而延缓糖尿病肾病的进展。⑩他汀类药物具有延缓高血压病进程和改善心室重构作用。研究表明，他汀类药物的降压作用独立于其调脂作用之外，即通过增强血管壁对舒血管物质的敏感性和降低对缩血管物质的敏感性而发挥其调节血压的作用。

血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是RAS中的最重要成分，他汀类药物通过下调ATI受体的表达，减少AngⅡ与ATI-受体的结合，从而削弱Ang II的生物学效应，起到降低血压作用。他汀类药物可以通过这些机制延缓高血压病进程和改善心室重构作用：①他汀类药物可通过干预AT1-R的表达，产生调节血压和改善心血管重构的双重作用；②他汀类药物可通过激活一氧化氮合成酶而改善血管的舒张功能；③他汀类药物可抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，减轻心室重构。由此可见，他汀类抗动脉粥样硬化和心脑血管疾病的效应不仅通过调脂的单一作用起效，而且通过稳定斑块、抑制炎症反应、改善血管内皮功能、抑制血小板聚集等多向效应的协同作用来完成。

近年来，我国出台了不少《指南》，这些《指南》是医学专家们总结我国医务人员多年来的临床经验，而且通过了循证医学的验证。遵循《指南》治疗，不仅可以使医生避免成为庸医，还能够保证基层医务人员尤其是年轻的医生在行医过程中少走弯路，使患者享受到优质的医疗服务。