从肾论治高血压病

黄　兴　寇冠军　米　博　王保和

(1 天津中医药大学,天津，300073； 2 天津中医药大学第二附属医院,天津，300150)



从肾论治高血压病

黄兴1寇冠军1米博2王保和2

(1 天津中医药大学,天津，300073； 2 天津中医药大学第二附属医院,天津，300150)

从肾的生理功能、病理变化及肾与肝脾二脏的关系等方面，论述了肾与高血压发生发展的密切关系。从肾论治高血压病，就是通过补肾填精、滋补肝肾、温补肾阳、活血化瘀祛痰诸法调理肾脏功能以调整阴阳，并配合健脾和胃、疏肝、柔肝之法使肝脾肾功能及阴阳平衡协调，为临床提供新的诊疗思路，为中医临证提供新的理论借鉴。作者从中医角度探讨高血压病因病机、临床表现及与肾脏的密切关系，现浅议如下。

高血压；病理机制；肾与高血压关系；从肾论治

高血压病是一种以体循环动脉血压升高为主要特点的临床综合征，动脉血压的持续升高可导致靶器官如心、脑、肾及视网膜等脏器的损害[1]。是目前临床上最常见的心脑血管疾病之一。临床上可表现为头晕、头痛、耳鸣、乏力等，中医学中归属于“头痛、中风、眩晕”等病范畴。主要是由肾气亏虚、脏腑功能失调所导致，因而在治疗上应重视补益肾脏、调节阴阳；日久病情虚实夹杂者，应当辅以祛邪[2]。然高血压病在年轻人中发病较少，而常多见于中老年人。由于中老年人机体内肾藏精缺乏加上过度劳伤，耗伤气血，致使肾中精气不足，肾阴亏虚，肝失濡养，肝肾俱虚，肝阳上亢，导致血压逐渐升高。故在治疗方面当以急则治标，缓则治本[3]。对高血压病因病机，历代医家多从肝、脾、肾三脏脑髓空虚，痰瘀阻窍立论，治疗也多采用补肾填髓、健脾祛痰化瘀和平肝潜阳之法。其属本虚标实证，即血压高是标，肾虚为本。《景岳全书·眩运》曰：“眩运一证，虚者居其八、九……”明确肾虚是高血压病的病理关键。《医学从众录·眩晕》曰：“盖风者，非外来之风，……故河间以风火立论也；风生必挟木势而克土，土病则聚液成痰，故仲景以痰饮立论；丹溪以痰火立论，究之，肾为肝母，……肾虚则脑髓空虚而头重，故以肾脏亏虚及脑髓海不足立论也；其言虚者，言其根也，其言实者，言其病象，理本一贯。”指出肾虚是高血压病的始动因素，是高血压病的本质体现，是高血压病发病的基本病理。

1　理论依据

肾的功能是藏精，主水液，主纳气；藏真阴而寓元阳，是脏腑阴阳之根本。其中真阴就是肾阴，是人体脏腑诸阴之本，与心、肝、脾、肺关系密切。高血压病多以阴虚为本，肾阴虚可导致心肝脾肺的阴虚，心肝脾肺的阴虚延久不复，又可损及肾阴，故肾阴虚导致的诸脏腑阴阳失衡是高血压发生的根本因素。肝肾同源，肾阴虚于下，浮阳于上，阳主升主动，若相火亡动，阴水虚衰不能制约肝火，两火并起，上扰清窍，就会发生阴虚阳亢标实之眩晕。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以下为期”。调整阴阳就是指去其有余，补其不足。肾阴亏虚，肝失所养，致肝阴不足、肝阳上亢，发为眩晕；气血亏虚，久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能运化水谷，致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，皆可导致眩晕；若肾精不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚则眩晕；嗜酒肥甘，饥饱劳倦，损伤脾胃，运化失司，致水谷精微不化，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不升，浊阴不降，则引起眩晕。

高血压病性以虚者居多[4]，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充等。其实证由痰浊阻遏或痰火气逆上犯清窍所致的。高血压发病过程中，各种病因病机相互影响，相互转化，虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚；或肝风痰火上蒙清窍，阻滞经络；或突发气机逆乱，清窍闭阻或失养；或肾的封藏固摄功能失职，引起阴精过度耗损而出现的眩晕。肾精亏虚，虚阳上浮或水不涵木，肝阳上亢而引起的血压升高；或肾精不足日久，累及肾阳，出现阴阳两虚。常见的肾虚型高血压主要表现为头晕目眩、耳鸣、精神萎靡、少气乏力、腰膝酸软、失眠多梦、健忘、遗精、阳萎等。

2　高血压病与肾二者间的病理关系

2.1肾精亏虚，脑髓失充是高血压病的理论根据肾脏为先天之本，主藏精生髓充脑，上禀受父母之先天之精，“受五脏六腑之精而藏之”。“脑为髓之海”，髓海的充足与否，取决于肾精，肾虚则髓海不足而眩晕；年老肾精不足，化生骨髓不充，髓海失养，上下俱虚，则头痛、眩晕。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实……；二八，肾气盛……精气溢泻……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”指出随着年龄的增长，肾脏精气由盛到衰的变化过程。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲有余……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒……”指出肾精不足在高血压眩晕病中的重要性。肾藏真阴而寓元阳，是脏腑阴阳之根本，提出从肾论治高血压病的理论根据。

2.2水不涵木是高血压病发病的常见病机肾位于下焦，为水火之脏，其内藏“真阴、真阳”。肾元阴是人体内阴液的根本，对各脏腑组织器官发挥着濡养滋润的作用。肝脏同位于下焦，五行中属于木脏，需赖于肾阴之濡润，才能正常发挥其生理作用。若肾阴不足，肝阴亏虚，阴不维阳，阳亢于上，气血上涌，上扰清窍，则出现头痛、眩晕，血压上升[5]。《素问·五脏生成篇》曰：“头痛癫疾，下虚上实……甚则入肾”。明确其病机是上实下虚，与肝肾有着密切关系。《石室秘录·偏治法》曰：“如人病头痛者……，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头晕……若止治风……法当大补肾水而头痛头晕自除。”《医学正传·眩运》曰：“人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要……”指出治疗高血压病当以滋阴降火为要，并明确当从肾阴论治之治疗病机。故肾阴缺乏、阴不制阳，肝阳上亢是高血压病最常见的发病病机之一。

2.3肾气不足是高血压病病理的重要因素肾气是全身元气之根本，是由肾阳蒸化肾精而成，是脏腑功能的原动力。《景岳全书·眩运》曰：“无虚不能作眩。”肾气不足则推动脾胃运化的功能下降，脾胃失调，化源不足，气血虚则清阳不升，脑窍失养则眩晕；气为血之帅，气虚则无力推动气血，导致血行不畅则瘀血内滞，瘀血阻络，痹阻于脑窍则头痛、眩晕。肾脏五行中属水，调节津液代谢，肾气不足则水湿代谢失调，输布异常，潴留于内，聚而成痰，溢于脉道而成痰饮，上蒙清窍则出现头痛、眩晕；肾主水液代谢失调，停聚体内，溢于脉道影响气血运行，致血脉运行不畅则生痰化瘀。《内经》曰：“上气不足，脑为之不满……目为之眩。”指出肾气不足，不能上养脑窍而出现眩晕。朱丹溪在《丹溪心法》曰：“无痰则不作眩”；并强调：“淫欲过度，肾病不能纳气归元……此气虚眩晕也。”指出肾气虚，不能纳气归元，气逆而上则眩晕；痰蒙蔽清窍发为眩晕。杨仁斋在《仁斋直指方》曰：“瘀滞不行……眩晕”。吴谦在《医宗金鉴》中指出：“瘀血停滞……眩运。”明·虞传倡“血瘀致眩”。都明确指出瘀血可引起眩晕。瘀痰是肾气虚的病理产物，是新的病邪，也是引发高血压病的重要病因。

2.4肾阳不足是高血压病发病的内在体现肾阳为诸阳之本，主温煦，对维持体温恒定起着重要作用，而脉道是气血运行的场所，气血遇温则运行通畅，得寒则血脉凝滞。若肾阳不足，虚寒内生，阳虚则不能温养血脉，气血不运，瘀血内滞，脉络失养，虚风内动引发脉络拘挛绌急而出现眩晕、头痛，血压升高[5]。《临证指南医案》曰：“络虚则痛”。《素问·举痛论》中指出：“寒气客于脉外则脉寒……绌急则外引小络，故卒然而痛。”提出肾阳不足，温煦作用失常是其内在病理表现，而外侵寒邪是其诱发的外在因素。另外其可促进肺、脾、肝、三焦等脏腑的功能活动，是各脏腑功能活动的强大动力，在肾阳的蒸化及温煦作用下，肝疏泄水液，脾运化水湿，肺通调水道，膀胱司开合与三焦决渎水道等脏腑功能的平衡协调，各司其职，才能共同维护体内正常的水液代谢。若肾有病变，失去温化蒸腾作用，主水功能异常，影响水液代谢，就会出现尿少、水肿、小便清长或尿量增多等病理表现。故肾阳虚是高血压病发病的内在体现。

3　从肾论治

3.1补肾益精填髓适用于肾精不足，髓海失养证。肾为先天之本，藏精生髓。年老肾亏，导致肾精亏耗，不能生髓。脑为髓海，上下俱虚，则发眩晕、头痛，血压升高。临床上可见头晕，头痛，腰膝酸软，耳聋耳鸣，健忘，舌淡，脉细弱。《难经·十四难》曰：“损其肺者，益其气；损其心者，和其营卫……损其肾者，益其精”，指出治疗当以滋养肝肾、填精养髓。方用左归丸加减。药可用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、肉苁蓉、锁阳、白扁豆、炒白术、炙甘草等。同时应重用一些血肉有情之品，谨防滋腻，稍佐醒脾之剂。

3.2滋阴补肾，平肝潜阳适用于肾阴亏虚、肝阳上亢证。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，若阴阳平衡失调，或肝郁化火，或肾阴亏虚不能养肝，致使水水涵木，均可导致肝阳上亢，发为眩晕。水不涵木乃肝肾阴液亏虚，风阳易升，其变动在肝，根源在肾。当以平肝治其标，滋肾养肝治其本。临床上可见头晕，头痛，头晕耳鸣，五心烦热，急躁易怒，日脯潮热，腰膝酸软，舌红苔白津少，脉弦细[6]。治以滋补肝肾、平抑肝阳[7]。重用滋肾补阴之药，方宜六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。药用熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、天麻、钩藤、决明子、枸杞子、桑寄生、杜仲、川牛膝、生甘草等。但不能久用，滋阴之品易腻碍胃气，故常在补虚时加入消导的云苓、陈皮、木香等顾护脾胃；同时兼顾肝脏生理特点，平肝、镇肝须注意疏肝、柔肝。林佩琴在《类证治裁》中提出：“肝为刚脏……用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜分和。”强调用药应柔肝、疏肝以助调肾。李日中[8]用滋补肝肾法治疗高血压患者60例，随机分为对照组和观察组各30例，观察组在对照组基础上加滋肾养肝汤治疗，结果观察组总有效率93.33%高于对照组70.00%，中医证候积分均较治疗前降低，且治疗后观察组中医证候积分低于对照组；而唐希军[9]用镇肝熄风汤治疗70例肝肾阴虚肝阳上亢型高血压病患者，结果观察组患者血压下降幅度及临床总疗效均优于对照组(P<0.05)。可见，用滋阴补肾，平肝潜阳法治疗肝肾阴虚肝阳上亢型高血压患者具有较好疗效。

3.3补肾益气，活血化瘀祛痰适用于肾气虚、血瘀痰阻之气虚夹痰夹瘀证。肾气乃人之元气，是人体原动力。肾气虚则脾胃虚弱，不能运化水谷，聚湿而成痰，上蒙清窍则眩晕；气虚推动无力，则瘀血内阻脑窍失而发眩晕、头痛。临床上可见头晕、头痛，腰膝酸软，食欲不振，倦怠乏力，小便频数或尿不尽，舌暗有瘀痕苔厚，脉涩。治以补肾气、活血化瘀化痰。方用肾气丸合通窍活血汤加减。药用桂枝、制附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、半夏、白术、天麻、赤芍、川芎、桃仁、红花、黄芪、炙甘草等。处方遣药，要辨证施治，补肾不忘益气健脾，补后天以充实先天[10]。高血压病的发生与痰瘀密切相关，而痰瘀的产生与脾功能失常有关，所以在补虚祛痰化瘀时，佐用少量理气药，使补而不滞，利于祛邪。因此在治疗高血压病时要兼用健脾之法，使脾健湿去痰化，则病自愈。

3.4温补肾阳，通络降压适用于肾阳亏虚、络脉绌急证。肾阳为诸阳之本，温煦与蒸化体内的气血血津液；若肾阳不足，温煦血脉的功能失常则络脉绌急，引起头痛、眩晕。临床上可见腰膝酸冷，夜尿多，或便溏，舌淡苔白，脉沉细无力。治以温补肾阳、祛痛通络。方用右归丸加减。药用制附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、鹿角胶、菟丝子、僵蚕、全蝎。《景岳全书》曰：“阳根于阴……善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助生化无穷”。明确指出补肾阳不忘补阴，阴中求阳，从而提高治疗效果。同时在用温肾药时，要多用平和之剂，鲜用燥烈之品，取“少火生气，壮火食气”之意；虑及阴阳两虚之高血压病患者多为年老体弱者，故加健脾胃以助运化；对保护血管内皮功能，缓解血管痉挛可佐加活血通络之药控制血压。

4　结语

高血压病的发生发展与肾功能异常有着密切联系，肾藏精调阴阳是高血压病的关键病机。肾主阴阳功能正常是人体脏腑、组织、气血的生理功能处于正常状态的重要保障。卿立金等[11]认为补肾法是治疗高血压病的常用治法。因而补肾法要从“治本”着手，滋养肝肾、平衡阴阳，提高生存质量，降低并发症。沈绍功教授提倡诊疗高血压病要“病证相配，单元组合式分类辨证诊断法”。对治疗高血压病以虚为主或虚实夹杂的病证时，把调肾阴阳平和贯穿始终，同时柔肝和胃、升清降浊，达到阴阳平衡，控制血压。同时也要明辨高血压病发病的标本，正确运用“急则治其标，缓则治其本”的原则。刘兴山[12]认为用滋阴降火通络法可对改善高血压病患者的肾功能起到积极作用。代晓芳[13]主张从肾虚邪伏探讨老年高血压病，认为要把握肾虚伏邪特点，在潜伏期、缓解期用药和日常饮食调理中应特别注重补肾为本以扶正，同时勿忘驱伏邪，令邪无所藏，病无由发。蔡新蕊等[14]认为肾精不足，髓海失充，肝肾阴虚，阴阳失调，是为本虚；肝阳上亢，上扰清窍，痰浊瘀血，痹阻络脉，是为标实。然而湿痰瘀是致病因素，又是病理产物，可致肾功能异常、血压上升。故化瘀解毒利湿是治疗肾病、控制血压的关键。治肾要建立“以清为补，以通为补”的治疗观[15]。此外，肾阴肾阳要依赖心、肝、脾诸脏功能的相互制约、协调才能正常发挥其功能[16]。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……”强调预防为主、防治结合，注意饮食调理是高血压病治疗也应当遵循的原则。因此，高血压病从肾论治，就是通过补肾填精、滋补肝肾、温补肾阳、活血化瘀祛痰诸法调理肾脏功能以调整阴阳，并配合健脾和胃、疏肝、柔肝之法使肝脾肾功能及阴阳平衡协调，对于改善高血压病的治疗现状具有重要意义。总之，肾与高血压病二者间有着密切关系，由于其病情复杂，病程较长，并发症多，故在临证论治高血压病时，除从肾辨证外，也要兼顾他脏，辨证施治；同时立法方药也要灵活加减变通，从而为中医药治疗高血压病提供一种新的研究思路和理论借鉴。

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(2015-10-11收稿责任编辑：张文婷)

Discussion on the Treatment of Hypertension From Regulating Kidney

Huang Xing1,Kou Guanjun1,Mi Bo2,Wang Baohe2

(1TianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China; 2SecondAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTCM,Tianjin300150,China)

This paper discuss the close correlation between kidney and hypertension from the aspect of renal physiological function,pathological changes and the relationship between kidney,liver and spleen.Treating hypertension,from regulating kidney is through tonify kidney and fill kidney essence,nourishing the liver and kidney,warm tonifying kidney yang,promoting blood circulation to remove blood stasis and expel dampness and phlegm to balance yin and yang.Also,by harmonizing spleen and stomach,regulating and softening liver to restore the balance of yin and yang.This can provide a new thinking pattern in TCM syndrome differentiation and treatment.

Hypertension; Pathological mechanism; Relationship between kidney and hypertension; Treatment by regulating kidney

创新药物研究开发技术平台建设“心脑血管疾病中药新药临床评价技术平台及规范研究”(编号：2012ZX09303-010-001)

黄兴(1986.11—)，男，在读博士研究生，研究方向：心脑血管疾病中医药防治、中药临床药理、中药临床评价，E-mail：875607493@qq.com

王保和(1964.07—)，男，博士，教授，博士生导师，研究方向：心脑血管疾病中医药防治、中药临床药理、中药临床评价，E-mail：wbh3423@sina.com

R544.1；R22

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.010