带血管蒂游离腓骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎骨缺损的护理

张玮

护 理

带血管蒂游离腓骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎骨缺损的护理

张玮

血管蒂；腓骨皮瓣；修复；骨髓炎；护理

胫骨骨髓炎致骨缺损在临床中多见，因为其前内侧特别是足部软组织少，创伤导致小腿感染而使软组织缺损，骨外露硬化，较大面积贴骨瘢痕和窦道，死骨较长等，临床治疗十分棘手。传统的治疗方法为分期治疗，需多次手术，疾病病程长，费用高，给患者带来巨大痛苦和经济负担。近年来，采用带血管蒂游离腓骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎骨缺损日益增多，并已被公认为不可替代的供体，因游离皮瓣抗感染能力强，血运丰富，临床实践表明，这种手术方法简单，就地取材，效果可靠。笔者所在科2011年11月—2012年11月对28例患者采用带血管蒂游离腓骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎骨缺损，取得了满意的效果。

1 临床资料

1．1 一般资料该组28例。男16例，女12例。年龄18～56岁，平均37岁。损伤原因：车祸伤12例，砸伤6例，坠落伤5例，挤压伤5例；病变部位：左侧胫骨12例，右侧胫骨16例，胫骨上段14例，胫骨中段9例，胫骨下段5例；病程16个月至3．5年，平均2．5年；胫骨缺损长度4．5～13 cm，平均7 cm，皮肤缺损面积最小3 cm×4 cm，最大11 cm×7 cm。本组病例均有软组织皮肤坏死，皮肤色素沉着，骨缺损明显，硬化，外露骨有瘢痕组织，窦道脓性分泌物等。

1．2 手术方法手术分两组同时进行。1组病灶清除：在硬腰联合麻醉下进行骨髓炎病灶彻底清创，打通髓腔，清除髓腔内分泌物、瘢痕组织、坏死骨及坏死组织，扩大窦道，用骨刀凿除骨折端缺血硬化的骨质，使之形成新鲜创面后，反复用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，碘附浸泡15 min，并用生理盐水纱布覆盖于创面［1］。另1组根据骨缺损的大小，切取带腓静脉、腓动脉的腓骨，腓骨的长度大于骨缺损约4～5 cm，并设计皮瓣（根据受区的部位、创面大小、深度及创面形状、周围软组织等情况选择合适的皮瓣），一般采用复合组织瓣（比目鱼肌骨瓣或腓肠肌骨瓣），其面积大于受区面积的1／4［2］。若胫前动脉好，则切取健侧复合组织瓣移植或带蒂血管游离腓骨，将腓骨瓣嵌入受区骨槽内，螺钉固定。反之则切取患侧复合组织瓣移植或带蒂血管游离腓骨简单固定。

1．3 结果28例患者经3个月至3年的随访，2例皮瓣发生血管危象，经血管探查静脉移植后，皮瓣成活。1例骨髓炎复发，经彻底病灶清除后，延迟愈合。1例出现伤口感染，及时伤口换药和应用抗生素后，感染控制并痊愈。其他受区骨端与移植腓骨均达到骨性愈合，皮瓣颜色、弹性良好，肢体形状和关节功能恢复满意。

2 护理

2．1 营养护理患者病程长，长期卧床，活动量少，肠蠕动慢，加之不良的精神和心理因素等，造成饮食不规律，营养严重缺乏，从而延误了手术。因此，应根据不同的情况，对患者及家属进行营养知识的健康教育，并制订经济、方便又满足机体需要的食谱。患者入院后，根据体质的差异，让其选择适合自己的食谱，也可随时进行调整，同时反复宣教，嘱多食富含维生素、低脂、高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物。经常邀请营养师为患者进行饮食指导和调整食谱，使其更加体会到饮食的重要性。

2．2 健康宣教绝大多数骨髓炎的致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和厌氧杆菌［3］。患者一旦发生感染，就会导致节段性骨缺损、骨坏死、窦道、皮肤缺损、骨不连、邻近关节僵硬等，做好细菌培养至关重要。加强健康教育，向患者及家属解释并讲解做细菌培养的重要性及方法。通过做药敏试验和细菌培养，遵医嘱使用敏感的抗生素有效治疗骨髓炎。有窦道的患者，留取局部分泌物做药敏试验和细菌培养，连做3 d，1次／d，以辨别试验结果是否准确；手术后将术中切取的组织做细菌培养，根据培养结果选择并调整使用敏感的抗生素，尽快有效地控制感染，为手术做好充分准备。术前还要做MRI、CT、骨扫描、ECT等检查，有利于更详细确定病变范围、部位、死骨的数目、大小、与周围组织的情况和分离情况等，从而便于确定手术方法、入路和时机等。

2．3 心理支持依据患者心理特点，制订相应的护理对策：（1）消除陌生恐惧感。入院后，由责任护士详细介绍住院环境，为每位患者发放笔者所在科自制的健康教育手册（入院宣教，医师护士简介，术前教育，术后指导，功能训练，出院指南等），让其感受到对他的重视和护理的周全，从而放松心情，安心治疗；（2）认可医疗技术，肯定治疗效果。将疑难、复杂、有特点的成功病例的治疗过程刻制成光盘，待患者入院后，选择与该患者类似病例的碟片定时播放，并介绍同病种患者互相沟通和相互鼓励，以消除对治疗效果的顾虑，以良好的心态战胜疾病。

2．4 加强病情观察及巡视术后加强体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的观察，给予心电监护、血氧饱和度监测和氧气吸入，详细准确做好记录（1次／h），常规监测24～48 h，平稳后遵医嘱停止监测，以保证患者良好的睡眠；若有异常立即报告医师，及时处理（如伤口渗血多，血压低，心率快，血容量不足，出现休克早期症状时，应立即给予配血、输血、建立两路静脉通道、加快输液速度等）。同时查找原因，给予对症处理。在患者床头建立巡视卡：一、二、三级护理分别为每次间隔1、2、3 h巡视1次，并做好记录及签名，每班必须严格执行，各班互相监督，患的发生。

2．5 创面局部及引流管的护理为防止皮瓣下形成血肿，本组患者手术中常规放置皮片或负压引流管进行引流，术后引流管妥善固定，并保持其通畅。引流管用绿色专用标识分别贴于引流管及引流器上，同时在每位患者床头有防导管滑脱标识及防导管滑脱表（表中注明预防导管滑脱所采取的措施），加强巡视病房，严密查看引流情况：负压吸引器负压是否存在，引流管是否通畅，避免引流管扭曲、堵塞、受压、脱落等，观察引流液的颜色、量、性质等，发现异常情况及时报告医师，一般引流管留置48 h后即可拔管。若创面周围切口敷料渗液较多时，要及时换药，以防切口感染和皮瓣坏死。本组1例出现切口感染，及时切口换药和应用抗生素后，感染控制并痊愈。1例骨髓炎复发，经彻底病灶清除后，延迟愈合。

2．6 皮瓣的观察术后7～10 d严密观察皮瓣至关重要。动脉栓塞常在术后30～60 min出现，因此，1次／h，观察皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、毛细血管充盈反应、局部有无出血等。同时设定测量皮瓣温度与健侧对照计划：术后3 d内1次／1 h；3～5 d 1次／2 h；5～7 d 1次／4 h。一般正常皮瓣温度在31℃以上，如果皮温为21～31℃，则提示静脉循环障碍（皮瓣青紫，毛细血管充盈时间延长）；皮温为27℃以下，则提示动脉循环障碍（皮瓣苍白），及时报告医师处理，如皮瓣肿胀明显，切口周围活动性出血较多，轻者会形成血肿，压迫皮瓣，造成皮瓣血液危象，严重者因失血致血压下降，出现休克，一旦发现，立即报告医师及时处理，并做好手术探查准备。本组2例患者皮瓣发生血管危象，经血管探查静脉移植后，皮瓣成活。

2．7 正确体位指导术后绝对卧床1周，通常给予平卧位，将患肢抬高15～20 cm，一般采用两种方法：另一种是直接将床尾摇高15～20 cm；另一种是在患肢下垫一软枕或将患肢直接放置在专科制作的肢体架上，其架子可调节高度。 若皮瓣在小腿下侧时，可在小腿近端和远端分别放置小软枕，将皮瓣悬空；也可取俯卧位，但患肢仍要抬高，以防皮瓣受压。体位放置的总原则：（1）严格执行各种麻醉后的体位要求；（2）皮瓣处不能受压；（3）不要影响皮瓣血运；（4）有利于伤口引流；（5）避免皮瓣血管吻合处发生扭曲和张力［5］。

2．8 疼痛管理措施术后疼痛会使患者产生烦躁、焦虑、血压升高、失眠、免疫功能下降等一系变化，从而影响手术效果和术后功能恢复。笔者制订了疼痛的处理原则：（1）加强健康宣教：医患之间多进行沟通，以便更准确掌握患者疼痛的特点，从而给予有效地治疗，以达到理想的疼痛治疗效果；（2）疼痛评估方法：采用数字等级评定量表［6］，用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，1～3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中疼醒）；（3）加强巡视，增加疼痛评估频率，及时报告医师予以处理，并列为交班内容，尽早治疗疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害性疼痛刺激发生之前给予止痛治疗；（4）采用多模式镇痛：遵医嘱联合应用作用机制不同的各种药物，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一使用一种药物的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐药性、加快起效时间和延长镇痛时间；（5）注重个体化镇痛：镇痛方法应因人而异，不可多人共同使用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是达到应用最小的剂量取得最佳的镇痛效果。

带血管蒂游离腓骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎骨缺损，手术方法简便、就地取材、效果理想，极大地缩短了住院时间，减少了手术次数，此手术不但修复了骨缺损，而且也增强了受区切口抗感染能力，消除了骨与软组织感染的蔓延，不仅恢复了骨结构的完整性，而且移植的腓骨瓣既可作为较强的内固定物，又可作为带血运的良好植骨材料，降低了并发症和骨不愈合的发生率。全面细致、合理有效的专科护理干预是手术成功的重要保障。

［1］王新卫，冯 峰，李永军，等．游离腓骨皮瓣移植Ⅰ期修复胫骨损伤性骨髓炎骨皮缺损［J］．中国矫形外科杂志，2006，7（14）：1058-1060．

［2］曾剑文，朱庆生，边子虎，等．带血管蒂腓骨移植（位）治疗胫骨骨髓炎并骨缺损［J］．中国创伤骨科杂志，2004，2（2）：237-239．

［3］袁 志，刘 建，胡蕴玉，等．抗感染活性骨在成人创伤性骨髓炎治疗中的应用研究［J］．中华外科杂志，2008，28（7）：228-210．

［4］刘莉莉，李晓玲．术后疼痛控制的护理现状［J］．现代护理，2005，11（6）：441-443．

［5］苗旭漫，徐莘香，吴其常，等．下肢骨不连骨缺损的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：376．

［2015-09-03收稿，2015-10-02修回］ ［本文编辑：张鸿瑫］

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．030

250031山东济南，济南军区总医院骨创伤外科（张玮）