宫腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠合并巨大子宫肌瘤1例

孟凡飞，赵洪伟，范丽丝

宫腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠合并巨大子宫肌瘤1例

孟凡飞，赵洪伟＊，范丽丝

宫腹腔镜；剖宫产瘢痕妊娠；子宫肌瘤

剖宫产瘢痕妊娠 （cesatean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋养叶细胞着床于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。同时合并巨大子宫肌瘤更为少见，现笔者所在医院收治1例，报告如下。

1 病例报告

患者，女，43岁，G7P2，因“发现子宫肌瘤6年，停经73 d，阴道出血9 d”于2015年1月4日入院。患者其诉6年前查彩超提示子宫肌瘤（具体不详），无临床不适及月经改变，定期检查子宫肌瘤渐增大，未给予治疗。末次月经为2014年10月23日，平素月经周期规律，停经30 d自查尿HCG阳性，早孕反应轻，现停经73 d。9 d前无明显诱因出现少量阴道出血，色暗红，无腹痛、腰酸、下腹坠胀等不适，外院查彩超示：子宫瘢痕处妊娠，子宫多发肌瘤。患者于2015年1月4日来笔者所在医院就诊，门诊以“子宫瘢痕处妊娠、子宫多发肌瘤”为诊断收治入院。患者既往人工流产4次，于2012年足月剖娩1女，于2014年足月顺产1女。入院查体：T 36．2℃，P 89次／min，R 18次／min，BP 119／81 mmHg（1 mmHg= 0．133 kPa），心肺检查无异常，耻骨联合上约2横指可见一长约10 cm手术瘢痕。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道内可见少量暗红色血性液体，宫颈表面光滑，子宫前位（宫颈因受剖宫产术后粘连影响），形态失常，质软，活动受限，与前腹壁分界不清，子宫后方可触及一大小约12 cm×10 cm× 10 cm包块，质中硬，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。阴道彩超示：（1）子宫瘢痕妊娠（孕囊：23mm× 12 mm、囊内可见卵黄囊，未见明显胎芽回声，孕囊边缘距浆膜层2．6mm）；（2）宫颈肌瘤（左侧壁39mm× 29 mm、100 mm×53 mm，两者融合，均外凸）；（3）子宫小肌瘤（前壁8 mm×5 mm，后壁5 mm×3 mm）；（4）宫颈多发纳囊。入院初步诊断：（1）子宫瘢痕处妊娠；（2）宫颈肌瘤（多发）；（3）子宫肌瘤。入院后完善相关辅助检查：血尿常规、血生化及凝血功能检查均正常，心电图、胸片及肝胆胰脾B超检查正常。行肠道及阴道准备，备血，做好医患沟通后于2014年1月7日在全麻下行彩超监测下宫腔镜下清宫术，腹腔镜下子宫瘢痕妊娠楔形切除术、子宫肌瘤切除术、子宫动脉阻断术。腹腔镜下可见部分肠管、大网膜粘连于子宫表面及腹壁上，膀胱致密粘连于子宫前壁，子宫前位，原手术瘢痕处略外突，表面呈紫蓝色；宫底右侧可见一绿豆大小肌瘤组织突向浆膜外，子宫左后壁发出一约10 cm×8 cm×8 cm大小肌瘤，位于后腹膜内，呈分叶状；双侧附件未见明显异常。分离大网膜、肠管与子宫表面的粘连，充分游离膀胱，将子宫瘢痕完全暴露，沿右侧输尿管上方打开后腹膜，找到子宫动脉4-0丝线结扎，同法处理左侧。置入宫腔镜，于子宫前壁原手术瘢痕处可见一大小约2 cm×2 cm孕囊组织，周围血运较丰富，为内生型瘢痕妊娠，宫腔镜下将垂体后叶素3 U加生理盐水10 ml注入子宫瘢痕处，即在彩超引导定位下行清宫术将孕囊吸出，吸出孕囊送常规病理检查。彩超提示宫腔线清晰，查无活动性出血。腹腔镜下将垂体后叶素12 U加生理盐水40 ml注入子宫肌瘤浆膜下，沿肌瘤表面打开后腹膜，见肌瘤包膜完整，呈分叶状，位于宫颈左后壁，证明为宫颈肌瘤。钝锐性分离至肌瘤蒂部，完整剔除肌瘤，剔除后见宫颈左前侧另有一大小约为3 cm×3 cm×2 cm宫颈肌瘤，同法处理，电凝创面止血，旋切器旋切粉碎肌瘤取出。患者术后复查血常规、腹部彩超无异常，术后5 d痊愈出院。

2 讨论

2．1 文献回顾CSP是一种罕见而危险的异位妊娠，国外Seow等［1］报道CSP的发病率为1∶1800～2226，国内魏佳［2］报道CSP在所有妊娠中的发病率为1∶2226，但近年来随着我国剖宫产率的不断增加CSP的发病率也呈逐渐增加的趋势。CSP存在特殊的病理生理基础，其确切的发病机制尚不十分清楚。目前，大多数学者认为CSP的发生与剖宫产时子宫内膜和肌层的连续性中断、子宫内壁呈瘢痕愈合，形成子宫肌层到宫腔的窦道，当再次妊娠时，受精卵在该窦道生长，从而形成CSP［3］。宫腔镜探查包块位置后再在腹腔镜监视下行清宫术是CSP治疗的理想方法，宫腹腔镜能直观看清宫腹腔内环境，宫腔镜可清楚观察到子宫下段妊娠组织，腹腔镜为直视下操作，一旦发生大出血或子宫破裂可紧急处理。国内普遍认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的最佳适应证为单发的、直径＜5 cm的肌瘤；多发肌瘤，特别是3个以上，或直径＞7 cm的肌瘤，或单发、直径＞15 cm的肌瘤，或位置深入阔韧带、靠近子宫下段及宫颈肌瘤，不适宜腹腔镜下施行子宫肌瘤剔除术［4］。但随着腹腔镜设备的改进，操作技术的日臻完善，腹腔镜在子宫肌瘤剔除术的应用范围也逐渐扩大。国内王丽娟报道了28例腹腔镜下切除直径都在8～10 cm的巨大子宫肌瘤，无1例脏器损伤，无中转开腹，从而证实巨大子宫肌瘤同样可行腹腔镜手术且安全性较高［5］。目前，尚无文献报道宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠合并巨大子宫肌瘤的病例。

2．2 诊疗体会内镜手术具有直观面对腔内环境的优势，并且手术创伤小、手术时间短，可以有效减少术中出血。宫腔镜的使用可以准确定位妊娠物所在宫腔位置，明确瘢痕妊娠类型，同时对于内生型瘢痕妊娠可进行清宫处理；腹腔镜的使用对于内生型瘢痕妊娠可有效监测宫腔镜清宫处理，预防子宫破裂后大出血的发生，对于外生型瘢痕妊娠可行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠楔状切除术，不但能完全清除瘢痕妊娠组织，而且创面小，能更大程度保留患者的生育能力，降低再次瘢痕妊娠的发生率。

在行腹腔镜下行宫腔镜清宫术与巨大子宫肌瘤剔除术过程中应注意全面评估患者的出血风险。术前可全身或局部应用甲氨蝶呤（MTX），用于治疗早期CSP并希望保留子宫者，适用于妊娠9周以内、胚胎顶臀长＜10 mm、无胎心搏动、血β-hCG＜10000 U／L的患者。MTX是一种叶酸拮抗药，抑制二氢叶酸还原酶，对滋养细胞有较高敏感性，单独应用可抑制胚胎发育，促进孕囊坏死，减少术中出血。本例患者因孕周＞9周，且血β-hCG值＜2000 U／L低于同孕周正常水平，考虑到应用MTX可能出现的胃炎、肺炎、脱发等不良反应后并未使用。为了减少清宫以及巨大子宫肌瘤剔除过程中的出血风险，术中在腹腔镜下可对双侧子宫动脉行子宫动脉阻断术，阻断双侧子宫动脉可减少孕囊种植部位及肌瘤生长部位血供，有效减少术中出血，降低手术并发症，缩短手术时间，防止术中出血难以控制中转开腹或因大出血行子宫切除的出现，有效保证了手术的安全性。在剔除肌瘤前，可用稀释的垂体后叶素注入肌瘤表面切开部位、基底部，切开肌瘤同时静脉滴注缩宫素20 U，使子宫处于收缩状态，减少术中出血，保持术野清晰，减少对腹腔的干扰。

综上所述，在本病例中宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠合并巨大子宫肌瘤是一种可靠的临床治疗方案，具有疗效确切、创伤小、住院时间短、并发症少等优点，同时减少了手术次数，降低了手术费用，符合卫生经济学原则。

［1］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al．Cesarean scar pregnancy：issue in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253．

［2］魏 佳．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析［J］．中国性科学，2012，21（2）：12-13．

［3］夏一丹，梅 立，谢 兰，等．子宫动脉化疗栓塞术联合宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠18例分析［J］．实用妇产科杂志，2014，30（6）：472-475．

［4］郎景和．新世纪的妇科腹腔镜手术［J］．中华妇产科杂志，2004，39（5）：289-291．

［5］王丽娟．腹腔镜、开腹术巨大子宫肌瘤切除术的临床对比［J］．航空航天医学杂志，2011，22（12）：1469-1471．

［2015-09-15收稿，2015-10-12修回］ ［本文编辑：宋 敏］

R714．2：R737．33

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．034

450000河南郑州，解放军153医院妇产科（孟凡飞，赵洪伟，范丽丝）

赵洪伟，Email：260287832＠qq．com