手术治疗34例小脑自发性出血疗效探讨

黄志刚　魏剑波　李冬华　李密

(四川省攀枝花市中心医院神经外科，四川 攀枝花　617000)



手术治疗34例小脑自发性出血疗效探讨

黄志刚魏剑波李冬华李密

(四川省攀枝花市中心医院神经外科，四川 攀枝花617000)

摘要目的：探讨外科手术治疗小脑自发性出血的治疗方法和效果。方法：对2010年3月至2012年3月收治的34例手术小脑出血患者进行回顾性分析，主要描述其治疗方法和效果。结果：22例患者行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，其中恢复良好16例，重残2例，植物生存1例，死亡3例。采用CT引导立体定向血肿穿刺引流术6例，其中恢复良好4例，重残1例，死亡1例。采用单纯脑室外引流6例，其中恢复良好5例，重残1例。结论：对自发性小脑出血患者，要根据病情轻重、头颅CT表现等各方面，选择不同的手术方式；及时手术治疗，旨在取得良好的治疗效果，尽可能减少死亡率和重残率。

关键词：小脑出血；手术；治疗

小脑出血是神经内外科的急症和重症，常见原因主要是高血压引起或动脉粥样硬化引起[1]，发病率约各种占脑出血的10%。该病临床状况比较复杂，体征表现多样，病情发展快，病死率、致残率相对较高，临床主要借助外科手术治疗。因具体的手术方式较多，效果也不完全同一。如何提高小脑出血手术治疗的疗效，国内外实践和研究很多，也多有不同的见解。我院从2010年3月至2012年3月，根据患者不同情况采用不同手术方式治疗小脑出血34例，取得较好疗效，现将手术治疗过程和结果报告如下。

1临床资料和方法

1.1一般资料

收集2010年3月至2012年3月我院住院患者34例，男性22例，女性12例，年龄40岁-67岁，平均年龄53岁，且都有明确的高血压病史，时间5-10年，20例未正规持续服用降压药物。入院治疗时，都在发病24 h内入院，临床表现均有呕吐症状，其中伴有头痛、头晕等的占24例，按意识状态分级，意识清醒10例，意识障碍的有24例，其中嗜睡8例，朦胧5例，浅昏迷的有4例，中深度昏迷且呼吸不规则的有7例。入院后经头颅CT，证实皆为小脑出血。其中，左侧小脑半球出血17例，右侧小脑半球出血8例，小脑蚓部出血9例。根据多田公式计算，血肿量在15 ml以上、血肿直接大于3 cm的有19例，入院时血肿量小于10 ml，而后在住院观察过程中，病情加重血肿量增加大于15 ml的有9例，小脑蚓部出血并破入脑室系统的有5例。另有梗阻性脑积水11例。

1.2治疗方法

采取外科手术治疗，患者俯卧位，在全麻状态下，作常规后颅窝开颅，根据血肿块的位置，于枕下行正中切口或旁正中切口，钻孔扩大骨窗，剪开硬脑膜，穿刺证实血肿后，再行切开小脑，行血肿清除。有脑室积血或脑室系统扩大的先行侧脑室外引流术。其中，于后颅窝开颅血肿清除术25例，单纯双侧脑室外引流术3例，血肿清除+双侧脑室外引流术6例。

2结果

行开颅清除血肿及去骨瓣减压手术共22例，其中16例恢复良好，重度残疾2例，植物生存1例，死亡3例。死亡原因，中枢性呼吸衰竭2例，再出血病情加重，但家属拒绝再手术治疗死亡1例。采用CT引导立体定向血肿穿刺引流手术6例，其中，恢复良好4例，重残1例，死亡1例。采用单纯脑室外引流6例，其中恢复良好5例，重残1例。

3讨论

3.1小脑出血的基本症状

与高血压有关的小脑出血，是脑出血中的危重病症，发病急，进展快，病死率高。我们体会到，在10%的脑出血比例中，小脑出血以小脑齿状核出血状况最为常见。其特点是急性起病，以眩晕、头痛、呕吐为普遍首发症状，其中呕吐最为常见，并伴有强迫头位，随之出现共济失调、构音不清，但较少出现意识障碍。患者可伴有脑干症状，如眼球震颤、瞳孔缩小、凝视麻痹、锥体束征等症状。小脑出血病情发展均较急，呈进行性加重，约1/5的患者在3d内死亡，如血肿直径>3 cm，或出现压迫脑干的症状，应立即手术。小脑出血部位特殊，很少量出血即可引起压迫症状，形成脑疝危及生命。Yashida[1]曾报道，小脑出血84%位于半球齿状核及其附近。我们的统计显示，本组半球及附近出血居多，占82.4%，与文献相符。

过去，有专门的研究实验，把样本随机分为早期手术组和早期保守治疗组，半年后随访，结果大体为：两组的良好率分别为26%、24%，病死率分别为36%、37%，可以发现两组相对照差异的显著意义[2-3]。而且，开颅清除血肿的手术治疗，并未体现出优势。为此，一些神经外科研究认为，开颅手术创伤、术中失血、术后病人管理等多种原因，导致了手术效果未能尽如人意，无法体现出优势。不过，多数学者对颅后窝血肿，多注重开颅手术治疗，强调关键要掌握手术时机和手术指征。只是由于尚未有统一的标准，时机与指征掌握，仍是无法统一认定。近年来，显微神经外科技术获得了较快的发展,立体定向技术和神经导航技术进步显著,神经内镜技术逐步普及应用,这就为高血压脑出血的外科手术治疗，极大地拓展了空间，创造了更好的条件。后续的有关微创治疗高血压脑出血的报道,多是出血量在40 ml以下,病情在中型以下的,国内外的相关手术治疗分析，也都认为取得了较为满意的效果[4-5]。

3.2手术时机及手术指征

准确认定手术时机和手术指征，当是小脑出血手术治疗成功与否的关键。就手术时机来说，有人通过CT检查，对症总结，认为病患在发病3 h内血肿增大的，占24%，3-6 h内血肿增加的占11%，6-24 h内血肿扩大的只有5%[6-7]，这就显示出，在出血早期6 h内，血肿扩大的发生率最高。由此可以推定，尽早及时施行外科手术，可能有助于明显改善预后，尽量地缓解血肿压迫脑干、降低脑积水形成的颅高压。可以说，在发病6 h后，一般的出血已经大部分停止，利于实施手术治疗，可当机立断，及时实施手术。对于手术指征，我们认为，下列一些指征明显的，则应该积极实施手术：(1)出现有严重的头痛、呕吐或意识障碍的；(2)检查发现血肿最大层面大于3 cm，血肿量大于15 ml，有脑干受压脑干形态改变的；(3)后颅窝在头颅CT上显示桥前池、四叠体池、枕大池消失，出现梗阻性脑积水的。

3.3手术方式

此前，人们对脑出血的外科手术方式的选择，有比较丰富的研究成果，一些选择得到公认。例如张锦祥等认为，如果脑部血肿积血集中在小脑和局限在第四脑室的病人，可先行小骨窗开颅血肿清除，再加血肿腔置管引流术。其次，第四脑室明显变形或移位的、昏迷的病人，应先行脑室外引流手术，然后进行小骨窗开颅血肿清除术。再是，侧脑室积血为主，严重梗阻导致脑积水，而且呼吸不规则者，应选择单侧或双侧脑室外引流加尿激酶冲洗术，待生命体征稳定以后，再行小骨窗开颅血肿清除术。根据这三种状况有针对性地操作手术治疗的结果，疗效满意率达到73.1%，无效病死率为15%，总体上效果比较好[8]。李朝武等的研究认为，对活动性出血的患者，可实施内镜下的血肿清除术，此法可以随时止血，且神经功能恢复得既好又快。归结起来，高血压小脑血肿的手术方式基本上有四种，即单纯脑室外引流术、枕骨开窗血肿清除术、环枕减压及血肿清除术、双侧脑室外引流加血肿清除术，这四种方法各有利弊及适应证。其中，双侧脑室外引流加血肿清除术，是在血肿破入三脑室及双侧侧脑室，病情重的情况下，才使用的。外引流术后，再根据实际情况实施开颅血肿清除。环枕减压及血肿清除术则宜在血肿大且破入第四脑室、手术难以彻底清除血肿的情况下使用。枕骨开窗血肿清除术，则是在CT显示，血肿未破入第四脑室及形态规则、易彻底清除血肿的情况下，可以采用。单纯脑室外引流术，适于血肿不大，或不能耐全麻开颅手术的，或血肿多位于小脑蚓部，出血破入四脑室而早期出现梗阻性脑积水的征象患者使用。

传统的小脑出血外科手术方法，主要是后颅窝开颅清除小脑内血肿及去骨瓣减压术，是上述几种手术方式的综合运用和辩证选择，其优点是手术过程中可以最大限度地清除血肿，止血彻底，能充分引流脑脊液及有效地行后颅窝减压[9]；但后颅窝开颅清除小脑内血肿及去骨瓣减压术，其缺点也比较明显，主要是手术创伤大，高龄患者难以承受，何况小脑出血的高龄患者相对较多。上述回顾研究的样本组有22例患者采用这一手术方式，其中恢复良好16例，占74.7%。另采用CT引导立体定向血肿穿刺引流术的有6例，其中恢复良好4例，占66.7%。可以看出，这一方法可以快速地通过血肿腔引流，解除血肿对周围脑组织的压迫。手术创伤小，操作简单，术后并发症少。本样本组采用单纯脑室外引流6例，好转5例，占83.3%。该手术适合年龄大、且合并严重疾病的患者，该手术不需要开颅，手术风险小、创伤小，是该症最为简捷的治疗方法。

因此，我们认为，对于高血压引起的小脑出血患者，需要根据病情轻重、患者的症状、头颅CT检查的情况等各方面，选择不同的手术方式，把握准确的手术时机和手术指征，及早、及时地进行手术治疗，就可以取得良好的治疗效果。即使是年龄大、一般状况差、昏迷程度重或患有严重的并发症等的，也不是手术的绝对禁忌，甚至一些已有呼吸衰竭的病人，只要我们尽早手术，减压充分，手术方式根据具体情况进行优化选择，如合并梗阻性脑积水，可先行双侧侧脑室穿刺外引流，为开颅血肿清除赢得时间，仍可有抢救机会。同时，手术之后要严密注意血压、颅内压、脑灌注压等的监测控制，防止再出血及脑灌注不足，加强气道管理、并发症的防治等，这样才能提高外科手术治疗的效果，尽量降低小脑出血患者的死亡率和重残率。

参考文献

1Yashida S. Hypertensive cerebellar hemorrhage and cerebellar hemorrhage caused by cryptic angionma: analysis of clinical observation. CT findings and outcome[J]. Neruol Med Chir, 1981, 21(4): 735-737.

2Mendelow AD, Teasdale GM, Barer D, et al. Outcome assignment in the international surgical trial of intracerebral haemorrhage[J]. Acta Neurochir(Wien), 2003, 145(8): 679-681.

3Mendelow AD, Cregson BA, Femandes HM, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH): a randomised trial[J]. Lancet, 2005, 365(9457): 387-397.

4徐侃,黄蓉,张燕飞. 微创手术治疗高血压脑出血的临床研究[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2001, 27(4): 444-446.

5庞力,周良辅. 微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2001, 6(3): 147-150.

6Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Stoke, 1997, 28(1): 1-5.

7Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, et al. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Sroke, 1998, 29(6): 1160-1166.

8张锦祥,邓跃飞,钟伟建. 高血压性小脑出血破入第四脑室的外科治疗(附26例分析)[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(7): 305-306.

9许先平,陈世洁,吴明灿. 自发性小脑出血的外科治疗选择[J]. 中国临床神经外科杂志, 2007, 12(3): 661-662.

Analysis of surgical treatment of the 34 spontaneous cerebellar hemorrhage

Huang Zhi-gang, Wei Jian-bo, Li Dong-hua, Li Mi

(Department of Neurosurgery, Panzhihua Central Hospital, Sichuan Panzhihua 617000)

AbstractObjective：To investigate the treatment method and effects of surgical treatment on spontaneous cerebellar hemorrhage. Methods: A retrospective analysis was performed on 34 patients with cerebellar hemorrhage from March 2010 to March 2012 in our hospital. The treatment method and effect were described. Results: Twenty-two patients underwent craniotomy hematoma removal and bone flap decompression, which recovered well in 16 cases, severe disability in 2 cases, 1 cases of plant survival, 3 cases of death. CT guided stereotactic hematoma aspiration was performed in 6 cases, including 4 cases of good recovery, 1 cases of severe disability, 1 cases of death. 6 cases were treated with external ventricular drainage, 5 cases recovered well and 1 case was severe disability. Conclusion: Patients with spontaneous cerebellar hemorrhage were treated by different surgical approach according to the severity of the disease, CT performance and other aspects, surgical treatment in time, to achieve good results, as far as possible to reduce mortality and severe disability rate.

Key Words:Cerebellar hemorrhage; Surgical; Treatment

(收稿日期：2015-12-17)

作者简介：黄志刚，男，副主任医师，主要从事神经外科临床工作， Email：309949004@qq.com。