输尿管镜腔内治疗妊娠期顽固性肾绞痛的疗效观察

苟举民，刘政江，黄明亮，宋传科，孙忠杰

输尿管镜腔内治疗妊娠期顽固性肾绞痛的疗效观察

苟举民，刘政江，黄明亮，宋传科，孙忠杰

肾绞痛；妊娠；输尿管镜；双导管碎石术

妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛临床上并不少见，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、发热等症状，部分患者虽诊断明确但经保守治疗效果不佳，绞痛反复发作，甚至有部分患者无法明确病因，治疗上也有一定的特殊性［1］。笔者所在医院2013年4月—2015年12月对40例妊娠期肾绞痛患者行输尿管镜检查，对发现的34例输尿管结石患者应用双导管碎石术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例。年龄21～28岁，平均23岁。孕3～8个月，平均4个月。40例均为妊娠后出现肾绞痛症状来诊，主要表现为患侧腰腹部阵发性绞痛，向患侧下腹部放射，多伴有恶心、呕吐，单侧疼痛28例，双侧疼痛12例，均伴有镜下血尿，肉眼血尿10例。40例中4例伴尿少，发热22例，体温37.5 ～39.2℃。尿常规白细胞＞5/HP 27例，尿培养阳性12例。术前病例均行B超检查，提示患侧肾盂轻至中度积水，输尿管扩张8～24 mm。术前B超发现结石30例，结石直径6～12 mm。术前未能明确发现输尿管结石，行输尿管镜检查发现结石10例。所有患者均经初步解痉、镇痛处理症状无明显缓解。

1.2 方法 设备采用德国 Wolf8.0/9.8硬输尿管镜，国产气压弹道碎石机，MCC液压灌注泵。患者取截石位，连续硬脊膜外腔麻醉。输尿管镜在斑马导丝引导下经尿道直入法进入输尿管，横径＜0.5 cm结石直接钳出。横径＞0.5 cm输尿管结石以双导管碎石机击碎结石，用取石钳直视下取出较大碎石块；均留置双J管。术后常规使用抗生素。

2 结果

本组40例经输尿管镜检查，34例有输尿管结石。其中单侧输尿管结石26例，双侧18例。输尿管上段结石15例，中段7例，下段12例。12例直接夹出结石，17例双导管碎石取石顺利。输尿管黏膜充血水肿，10例有炎性肉芽生长。根据排石情况双J管在术后4周至分娩后取出。另有4例术中未发现结石，输尿管扭曲伴不同程度积水，术中留置双J管分娩后取出。本组无输尿管穿孔、撕脱等并发症。术后肾绞痛立即缓解，体温在术后3 d恢复正常。结石清除率82.3%（28/34），6例输尿管上段结石冲入肾内，产后复查行体外碎石后排出。40例均康复出院。

3 讨论

妊娠期间肾绞痛发作是泌尿系结石的一种特殊类型，临床上发生率约1/2500～1/1500［2］。孕妇由于妊娠期间体内孕激素的改变，泌尿系统平滑肌张力降低，蠕动变慢，尿流缓慢，易引起输尿管扩张积水，加上妊娠子宫压迫输尿管，从而易发生尿路感染，这些因素都会增加孕妇泌尿系结石的发病率［3］，且结石的排出相对于非孕妇更加困难，而结石和积水增加了上尿路的感染机会，使妊娠期肾绞痛具有反复发作或持续疼痛的特点，常常合并发热。因此上述情况给孕期母婴带来先兆流产、早产、高危妊娠和胎儿发育不良等不利条件，需要积极处理［4］。

妊娠合并上尿路结石致顽固性肾绞痛总的治疗原则为解除梗阻、防治感染、确保母婴安全。治疗方法首选利尿、镇痛、解痉、抗感染等保守治疗。但对经保守治疗效果不佳，绞痛反复发作者多需外科手段取石或冲击波碎石。冲击波碎石在非妊娠人群尿路结石的治疗上效果肯定，对于妊娠患者则不建议选择此方法，因其对胎儿存在潜在的影响以及可能诱发流产或早产［5］。近年来，随着腔内技术的发展，利用膀胱镜置管引流、输尿管镜技术治疗妊娠肾绞痛受到重视［6］，特别是输尿管镜下碎石术是现在治疗输尿管结石的一种最常用的手术方式，其特点是创伤小、效果确切。一次手术能处理双侧输尿管结石，还能可靠地留置双J管充分引流。另外，输尿管镜的直观性还能发现B超不能检出的结石，为明确诊断提供了帮助。

本组34例均一次性解除梗阻，12例结石直接夹出，17例双导管碎石取石顺利。6例因结石位置较高，被冲入肾内，置双J管引流，待产后复查行体外碎石后排出。虽然有报道输尿管镜及气压弹道碎石存在输尿管穿孔、撕脱等并发症，孕期还可诱发流产和先兆早产，但孕期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小，几乎没有产科并发症［7］。

由于妊娠子宫可压迫输尿管而引起输尿管扭曲、成角，从而出现输尿管镜无法通过，如果输尿管扭曲角度较大，进镜困难，特别是输尿管上段结石，操作更加困难。笔者体会：（1）将孕妇患侧身体垫高，使子宫向对侧倾斜，以减少对患侧输尿管的压迫；（2）用高压水流冲开输尿管开口，或在导丝引导下进入；（3）进镜过程中始终让输尿管腔位于视野中央，遇到输尿管收缩暂缓进镜，或辅以低压、缓慢水流，可使输尿管腔重新开放；（4）若视野中出现“盲端”样改变，往往提示输尿管扭曲幅度较大，如“N”形折叠，一般认为与肾积水后下垂有关，所以术中取头低臀高位可减少扭曲幅度。由于结石刺激，输尿管黏膜会有不同程度的充血水肿，加之残留结石可能，所以留置双J管是必要的。妊娠早、中期患者只要无结石残留，一般在术后4周取出，以减少反流感染的机会。另外本组6例术前B超仅提示肾输尿管积水，术中也未见结石，只是髂血管以上管腔明显增宽，考虑肾绞痛与子宫压迫输尿管、输尿管引流不畅、肾积水有关，所以双J管需留置到分娩后取出。结石、积水常继发感染，本组患者部分发热，尿里有白细胞，细菌培养阳性，所以术后常规使用抗生素。

综上所述，输尿管镜及气压弹道碎石治疗妊娠期顽固性肾绞痛，具有快速、彻底缓解疼痛及安全可靠、创伤小、并发症少，母子安全的优点，值得临床应用。

［1］马新建，王传圣.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗妊娠期输尿管结石26例［J］.职业卫生与病伤，2006，21（4）：289.

［2］温 晖，宾开云，黄炳福，等.妊娠中晚期合并输尿管结石的急诊腔内技术处理［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（7）：465-467.

［3］田小园，陈乐仲，何思挺，等.输尿管镜下钬激光治疗妊娠合并输尿管结石［J］.中国激光医学杂志，2007，16（3）：163－164.

［4］刘 刚，严共全，张 剑，等.孕前尿路结石预处理的临床价值［J］.国际泌尿系统杂志，2006，26（3）：293-296.

［5］余明主，俞伟国，侯建国，等.妊娠期上尿路结石并发肾绞痛的诊治［J］.江西医学院学报，2006，46（3）：85-87.

［6］顾 炜，徐耀庭，黄汝强，等.放置双J管治疗孕妇输尿管结石并发顽固性肾绞痛15例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：742-744.

［7］袁 坚，雷 鸣，李 逊，等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：324-326.

［2016－03－06收稿，2016－04－05修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.09.012

264200山东威海，解放军404医院泌尿外科（苟举民，刘政江，黄明亮，宋传科，孙忠杰）