双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折的疗效及预后影响因素

王建年

(陕西省洛南县医院 骨二科, 陕西 商洛, 726100)



双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折的疗效及预后影响因素

王建年

(陕西省洛南县医院 骨二科, 陕西 商洛, 726100)

关键词:双极股骨头半髋置换术; 老年; 不稳定粗隆间骨折; 疗效; 预后

老年不稳定粗隆间骨折患者因严重骨质疏松，采用复位内固定治疗后容易出现骨不连、固定失败，导致股骨头无菌性坏死，因此对于该类患者需采用关节置换手术进行补救[1]。研究[2-3]指出，采用双极股骨头半髋置换术治疗老年不稳定粗隆间骨折有助于患者术后髋关节功能迅速恢复，并能减少内固定引起的并发症。本研究探讨双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折的疗效及预后影响因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月—2014年6月行双极股骨头半髋置换术治疗的老年不稳定粗隆间骨折患者68例。纳入标准: ① 所有患者均首次接受手术治疗; ② 年龄>60岁；③Evens Jensen分型为Ⅲ～Ⅴ型。排除标准: ① 陈旧性骨折; ② 开放性骨折; ③ 病理性骨折; ④ 髋部合并其他病变的患者。男32例，女36例，年龄62～85岁，平均(72.8±3.7)岁；左侧病变25例，右侧病变27例，双侧病变16例；Evens Jensen分型为Ⅲ型28例，Ⅳ型20例，Ⅴ型20例；合并心血管疾病20例，合并呼吸系统疾病26例，合并内分泌疾病18例；受伤至入院时间1～8 d, 平均(5.2±2.2) d; 手术时间< 2 h者28例，≥2 h者30例；术中隐性失血38例；骨质疏松35例；骨水泥型骨柄假体置换38例，生物型股骨柄假体置换30例，重建股骨距34例，未重建股骨距34例。

1.2方法

患者术前行骨三维重建或骨髋CT平扫，以了解骨折移位情况。入院后行患肢皮肤牵引，全面检查患者心、肝、肾等功能，并积极配合内科医师治疗各种并发症，同时行科室进行会诊，待患者病情稳定后安排手术。患者全麻后行后外侧入路 28例，行前内侧入路 40例，沿着臀大肌纤维钝性分开，并切断外旋肌群附着点，充分显露节囊，并截断股骨颈，将股骨头取出。术中操作应尽量避免暴力，保护小粗隆骨折块及附着筋膜，同时采用持骨器将股骨近端折断并行髓腔扩髓。对于股骨距重建的患者，若骨折范围较大者，可对其行钢丝捆绑重建股骨距，对于骨折粉碎难以固定者，安装假体后采用骨水泥重建股骨距，并将小粗隆碎骨植入骨水泥处。选择合适型号的双极股骨头，复位后冲洗切口，留置引流管，缝合关节囊后逐层缝合切口。术后密切观察患者生命体征，预防性应用抗生素3～7 d，切口引流24～48 h，同时应用低分子肝素钙抗凝治疗，穿丁字鞋。指导患者行患肢股四头肌收缩锻炼，并于术后3 d行持续被动伸屈髋运动。

1.3评价方法

术后根据X线片评价股骨柄假体稳定性，若假体柄下移位或沉超过3 mm则为假体松动。隐形失血量=根据Gross方程计算隐性失血总量-可直接测量的显性失血+输入引流血或异体血的总量。随访过程中应用Harris评分标准对患者髋关节功能进行评价，疼痛 44分，功能47分，关节活动度5分，畸形4分，总分100分。优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为70分以下。优+良+可为预后良好。

2结果

根据Harris评分系统，预后为优者24例(35.29%)，良22例(32.35%)，可10例(14.71%)，差12例(17.65%)。经X线片显示，髋臼软骨磨损率为2.94%(2/68)，假体松动率为1.47%(1/68)，总体翻修率为4.41%(3/68)。经单因素分析显示，年龄>75岁、手术入路方式、假体类型、手术时间、术中隐性失血、骨折分型、骨的质量、假体类型、是否重建股骨距与双极股骨头半髋置换术治疗老年不稳定粗隆间骨折的疗效有相关性(P<0.05或P<0.01)，见表1。经Logistic多因素分析显示，术中隐性失血、骨折分型Ⅳ～Ⅴ型、生物型股骨柄假体是影响双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折预后的独立危险因素，而重建股骨距则为保护因素(P<0.05)，见表2。

与预后差比较, *P<0.05, **P<0.01。

3讨论

既往对老年不稳定粗隆间骨折常用的方法为内固定治疗，但由于老年患者骨密度量下降，骨折粉碎不稳定而容易出现内固定失效、螺钉切割、骨折不愈合等并发症[4]。老年患者由于常合并内科疾病，采用内固定治疗复杂性骨折的难度较大，加之内固定治疗术后卧床时间较长，不利于下肢关节功能的恢复，影响患者预后[5]。

研究[6]表明，双极股骨头半髋关节置换治疗老年不稳定粗隆间骨折具有良好的效果，可有效避免多种并发症的发生，能很快恢复患者受伤前活动水平，提高治疗安全性。Johannes等[7]研究指出，采用双极股骨头置换术治疗87例老年粗隆间骨折并随访36个月，结果显示患者术后Harris髋关节评分较术前显著提高。Egemen等[8]采用同样的方法治疗87例80岁以上的患者，并对患者随访78个月，结果显示患者功能恢复均为优良，无1例发生松动。本研究中预后良好率为82.35%。经X线片显示，髋臼软骨磨损率为2.94%(2/68)，假体松动率为1.47%(1/68)，总体翻修率为4.41%(3/68), 这表明双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折是安全有效的，患者总体疗效较为理想。

尽管双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折预后效果较理想，但仍有部分患者治疗失败。经Logistic多因素分析显示，术中隐性失血、骨折分型Ⅳ～Ⅴ型、生物型股骨柄假体是影响双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定粗隆间骨折预后的危险因素，而重建股骨距则为保护因素(P<0.05)。术中隐性失血可导致老年患者长期贫血，并出现食欲不振、状态不佳及乏力等症状，影响患者术后功能锻炼；同时还会导致组织间隙体液增多，出现术后肢体肿胀，延缓了患者术后功能锻炼时间，影响关节活动功能的恢复[9]。研究[10]表明，骨折分型越严重的患者，其术后越容易发生股骨假体柄松动，因此骨折分型Ⅳ～Ⅴ型患者预

后效果较Ⅱ级患者差。近年来，应用生物学涂层假体替代骨水泥假体成为人工假体置换术的趋势，但生物涂层假体在操作时要求假体远端干直径与股骨髓腔直接压力配合，以获得假体与股骨髓腔的初始稳定，这个过程需要较高的技术水平，否则容易增加术中并发症，影响手术治疗效果[11]。

股骨距是股骨假体柄稳定及防止术后下沉的重要结构，同时股骨也是肌肉组织重要的附着点，如果术中不进行复位，碎骨块重建股骨距会影响肌肉张力，导致髋关节肌力失衡，从而影响股骨假体柄稳定性，进而影响患者治疗效果[12]。

参考文献

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收稿日期:2016-03-04

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201611035