老年危重症患者心衰发病特征及相关危险因素分析

王艺萍，王甲甲，张晓勤，黄晓波

(四川省医学科学院，四川省人民医院，四川成都 610072)



◇经验交流◇

老年危重症患者心衰发病特征及相关危险因素分析

王艺萍，王甲甲，张晓勤，黄晓波

(四川省医学科学院，四川省人民医院，四川成都 610072)

目的 分析老年危重症住院患者心衰构成比及临床特点，并探讨老年危重症患者发生心衰的相关危险因素。方法 采用回顾性队列研究的方式，连续收集2010年1月至2014年6月笔者单位ICU收治的2 871例老年危重症患者作为研究对象，收集患者临床资料，计算心衰构成比，分析患者心衰特点，采用多因素Logistic回归分析筛选老年危重症患者发生心衰的相关危险因素。结果 2 871例老年危重症患者中，689例患者合并有心衰，心衰构成比为24.0%。心衰患者的平均年龄高于无心衰患者[(77.2±10.6)岁vs.(72.9±15.6)岁，t=6.759，P<0.001]；而心衰患者与无心衰患者的性别构成之间差异无统计学意义(χ2=1.021，P=0.312)。有126例(22.7%)患者的左室射血分数(LVEF)<40%；低LVEF的老年危重症患者相较于左室收缩功能正常的心衰患者的年龄明显偏小[(73.5±12.6)岁vs.(77.4±9.7)岁，t=-7.456，P<0.001]，而男性所占比例更多(68.1%vs. 53.1%；χ2=47.977，P<0.001)。多因素Logistic回归分析显示：冠心病(OR=8.907)、瓣膜性心脏病(OR=7.152)、糖尿病(OR=2.213)、肾功能不全(OR=2.905)、急诊手术(OR=3.374)是老年危重症患者心衰发病的独立危险因素。结论 老年危重症患者的心衰发病受到基础病因等多因素影响，针对老年危重症患者维持肾脏功能、减少急诊手术等可以有效降低心衰的发病风险。

老年人；心力衰竭；危重症；临床特征；危险因素

心力衰竭是各种器质性心脏疾病的终末期症状，具有预后差、病死率高等特点[1]。我国成人心衰患病率约为0.9%，女性患病率高于男性，随着年龄增长心衰患病率明显上升[2-3]。重症监护病房(ICU)收治的老年危重症患者极易并发心力衰竭，严重影响患者的疾病进程及预后[4]。老年危重症患者心衰发病有其自身的特点，在临床诊疗当中能意识到老年患者心衰的危险因素，对不同危险度病人区别对待，对高危人群进行积极干预，对老年危重症患者的救治具有重要的临床意义。本文收集了2010年1月至2014年6月四川省人民医院ICU老年危重症患者的临床资料，分析老年危重症患者心衰构成比及临床特点并探讨老年危重症患者发生心衰的相关危险因素，为危重症患者的临床救治工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续性收集2010年1月至2014年6月四川省人民医院ICU收治的2 871例危重症患者的临床病历资料。纳入标准：①年龄≥65岁；②在ICU治疗时间≥3 d；③按照2001年美国胸科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)推荐的诊断标准诊断为危重症者。排除标准：①患者拒绝或不配合治疗者；②患者病历资料不全，无法评价者。心力衰竭的诊断参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]并结合患者的病史、体征、BNP进行诊断。

1.2 研究方法

回顾性收集患者的一般资料(包括性别、年龄等)、既往疾病史(包括各种基础慢性疾病，如心脏疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、高血压、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤等；脏器功能不全，如肾功能不全、心功能不全、肝功能不全、呼吸衰竭等)、相关可能危险因素(吸烟史、饮酒史、肥胖、急诊手术患者、大手术患者等)。全部信息资料的收集均由研究者本人及ICU高年资医生按照统一的标准进行查阅、观察、记录。对心衰患者应用多普勒超声心动图资料评价老年危重症患者心力衰竭特点，慢性心衰患者在入院24 h内完成超声心动图检测，慢性心衰急性加重或急性心衰患者在入院72 h内完成超声心动图检测。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 老年危重症患者的基本资料

本组危重症患者年龄分布65～94岁，平均年龄(75.6±6.9)岁；男性患者居多，占56.7%。本组患者中，有804例(28.0%)患者合并有器质性心脏疾病，有897例(31.2%)患者合并有呼吸系统疾病，有1 627例(56.7%)患者合并有脏器功能不全；患者详细基础疾病及相关危险因素的分布情况见表1。

表1 老年危重症患者基本情况的描述

Tab.1 Basic information of the elderly critically ill patients

变量[n(%)]性别(男)1627(56.7)年龄(x±s,岁)75.6±6.9器质性心脏疾病804(28.0) 冠心病646(22.5) 瓣膜性心脏病174(6.1) 先天性心脏病39(1.4) 扩张性心肌病14(0.5)呼吸系统疾病897(31.2) 慢性阻塞性肺病(COPD)675(23.5) 支气管哮喘158(5.5) 支气管扩张症109(3.8) 肺结核83(2.9) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症46(1.6)脑血管疾病399(13.9)变量[n(%)]房颤171(6.0)恶性肿瘤313(10.9)高血压749(26.1)糖尿病683(23.8)高脂血症270(9.4)脏器功能不全1627(56.7) 肾功能不全356(12.4) 心力衰竭689(24.0) 呼吸衰竭904(31.5) 肝功能衰竭381(13.3)吸烟史1306(45.5)饮酒史1117(38.9)急诊手术534(18.6)大手术795(27.7)

2.2 老年危重症患者心衰构成比分析

2 871例老年危重症患者中，689例患者合并有心衰，心衰构成比为24.0%。合并心衰组患者与无心衰组患者的性别构成之间差异无统计学意义(χ2=1.021，P=0.312)；而合并心衰组患者的平均年龄明显高于无心衰组[(77.2±10.6)岁vs.(72.9±15.6)岁]，差异有统计学意义(t=6.759，P<0.001)。

2.3 老年危重症患者心衰特征分析

689例合并有心衰的老年危重症患者中，有556例在入院48 h内完成了超声心动图检测，其中有126例(22.7%)患者的左室射血分数(LVEF)<40%，属于左室收缩功能不全病例。与左室收缩功能正常的心衰患者相比，低LVEF的老年危重症患者的年龄明显偏小[(73.5±12.6)岁vs.(77.4±9.7)岁]，差异有统计学意义(t=-7.456，P<0.001)；低LVEF的老年危重症患者中男性所占比例明显高于左室收缩功能正常的心衰患者(68.1%vs. 53.1%；χ2=47.977，P<0.001)。

2.4 老年危重症患者心衰发病危险因素的单因素分析

分别对心衰组与无心衰组老年危重症患者的人口学特征、基础病因及其他可能相关危险因素进行单因素分析，结果显示：年龄、冠心病、瓣膜性心脏病、房颤、糖尿病、肾功能不全、呼吸衰竭、急诊手术、大手术为有统计学意义的危险因素(P<0.05，表2)。

表2 心衰与无心衰老年危重症患者相关临床资料的比较

Tab.2 Comparison of clinical information between elderly critically ill patients with heart failure and without heart failure

变量心衰组无心衰组χ2/tP人口学特征 性别(男/女)379/3101248/9341.0210.312 年龄*(x±s,岁)77.2±10.672.9±15.66.759<0.001基础病因[n(%)] 冠心病317(46.0)329(15.1)287.294<0.001 瓣膜性心脏病83(12.0)91(4.2)57.054<0.001 慢性阻塞性肺病179(26.0)496(22.7)3.0720.080 支气管哮喘48(7.0)110(5.0)3.7330.053 支气管扩张症28(4.1)81(3.7)0.1770.674 肺结核19(2.8)64(2.9)0.0570.811 脑血管疾病100(14.5)299(13.7)0.2880.592 房颤59(8.6)112(5.1)11.0020.001 恶性肿瘤83(12.0)230(10.5)1.2220.269 高血压197(28.6)552(25.3)2.9740.086 糖尿病232(33.7)451(20.7)48.834<0.001 高脂血症74(10.7)196(9.0)1.8990.168 肾功能不全133(19.3)223(10.2)39.775<0.001 呼吸衰竭256(37.2)648(29.7)13.501<0.001 肝功能衰竭116(16.8)265(12.1)10.0130.002相关危险因素[n(%)] 吸烟史333(48.3)973(44.6)2.9520.086 饮酒史258(37.4)859(39.4)0.8140.367 急诊手术203(29.5)331(15.2)70.661<0.001 大手术227(32.9)568(26.0)12.506<0.001

*：t检验，其余为χ2检验；先心病、扩心病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者例数较少，故未纳入单因素分析。

2.5 老年危重症患者心衰发病危险因素的多因素Logistic回归分析

以老年危重症患者是否发生心衰作为因变量(并发心衰患者：Y=1，无心衰患者：Y=0)，以单因素筛选的有统计学意义的各危险因素作为自变量进行Logistic回归分析(变量筛选方法：Forward：LR，变量入选标准α=0.05，排除标准为0.1)，结果显示，冠心病(OR=8.907)、瓣膜性心脏病(OR=7.152)、糖尿病(OR=2.213)、肾功能不全(OR=2.905)、急诊手术(OR=3.374)是老年危重症患者心衰发病的独立危险因素(表3)。

3 讨 论

随着人口老龄化速度的加快以及人均寿命的延长，65岁及以上老年住院患者人数呈明显增加趋势[6]。随着现代医学技术的不断发展，ICU治疗水平的不断提高，ICU收治的各类老年危重症患者人数也在逐年增加。由于老年危重症患者合并基础疾病多，患者各种脏器功能下降甚至衰竭，患者发生心力衰竭的风险更大[7]。国内外大量流行病学研究也证实[8-9]，心力衰竭患病率随着年龄的增加而明显升高。

表3 老年危重症患者心衰发病危险因素的多因素Logistic回归分析

Tab.3 Multiple Logistic regression on the risk factors for heart failure in the elderly critically ill patients

危险因素OR(95%CI)Bχ2P冠心病8.907(6.211～12.776)2.18729.324<0.001瓣膜性心脏病7.152(4.981～10.887)1.96717.215<0.001糖尿病2.213(1.322～3.712)0.79211.2170.001肾功能不全2.905(2.222～3.799)1.0657.3790.007急诊手术3.374(2.319～6.535)1.21619.154<0.001

心力衰竭是临床上常见的一种心血管疾病，也是引起患者死亡的主要原因之一。本组研究结果显示，老年危重症患者中，心力衰竭的构成比为24.0%；相当于我国正常社区人群(35～74岁)患病率[2]的近27倍。与此同时，有研究证实，40岁以上个体发生心力衰竭的终身发病风险约为20%，而随着年龄增长心力衰竭的患病率呈明显的上升趋势。PECCHIA[9]对45～94岁患者心力衰竭患病率的研究显示，患者年龄每增加10岁，其心衰发病风险将增加2倍。本研究中也得到了一致的结论，心衰危重症患者的平均年龄明显高于无心衰患者。提示心力衰竭已经成为重症医学临床实践中不容忽视的问题，而如何控制和降低老年危重症患者并发心力衰竭更是应当关注的重点。

本组老年危重症患者心力衰竭特征分析显示，仅有22.7%的心力衰竭患者的左室射血分数<40%；而绝大多数心衰患者的左室收缩功能属于正常，而该部分左室收缩功能正常的心衰患者相对左室收缩功能不全患者的年龄更大，男性所占比例更高。这类左室收缩功能正常的心衰患者，往往发病突然，临床上的麻醉及危重症患者较为常见[10]。因而，对于左室收缩功能正常的高龄、男性患者，更应当引起足够的重视，这对老年危重症患者的临床救治有重要意义。

本研究通过单因素和多因素的Logistic回归分析发现，冠心病、瓣膜性心脏病、糖尿病、肾功能不全、急诊手术是老年危重症患者心衰发病的独立危险因素。冠心病、瓣膜性心脏病等基础心脏病是心力衰竭的主要病因构成。王帅等[11]对辽宁中医药大学附属医院2008年至2012年慢性心力衰竭住院患者的临床回顾性调查结果显示，冠心病和瓣膜性心脏病分别居于心力衰竭的病因谱中的第一和第五位，分别占65.4%和6%。CHANG等[12]对美国社区人群心力衰竭发生率监测数据显示，其中有60%以上的心力衰竭患者的病因归因于冠心病。因此，研究提示即使在老年危重症患者这一特殊的患者群体中，冠心病、瓣膜性心脏病等基础心脏疾病仍然是心力衰竭最主要的病因及危险因素。有糖尿病疾病史的老年危重症患者心力衰竭的发病风险更高(OR=2.213)，糖尿病可影响患者的心肌功能，引起糖尿病心肌病变，同时由于糖尿病好发于中老年人群，糖尿病又是冠心病等心脏疾病的危险因素[13]，因此对于提示我们在临床中更应当重视糖尿病危重症患者心衰的发病风险。有研究报道肾功能不全合并心力衰竭患者的预后较差，对心衰治疗的敏感性会显著降低，对于老年危重症患者应当密切关注患者的肾功能，有效预防心力衰竭的发生[14-17]。本组患者中有急诊手术危重症患者心衰的患病率高于无急诊手术者，是否行急诊手术是老年危重症患者并发心衰的独立危险因素。提示在临床实践当中，应当尽可能在充分准备下实施手术，在不得已采取急诊手术的情况下，应当选择对全身影响小、效果好的麻醉方式，且手术过程中密切关注患者的心肾功能。

综上所述，本研究以ICU老年危重症患者为研究对象，分析其心力衰竭的构成比及特征，并筛选了老年危重症患者心力衰竭发病危险因素。该研究结果与普通门诊人群及社区人群心力衰竭的患病率、特征及危险因素不尽相同，提示针对老年危重症患者维持肾脏功能、减少急诊手术等可以有效降低心衰的发病风险。然而，本研究仍有一些不足之处：患者的临床资料均来自病历记录，且为回顾性资料，使得入选患者的代表性存在一定局限；同时，有部分心衰患者及绝大对数无症状的心衰患者未行超声心动图检查，对于老年心力衰竭特征只能提供有限的佐证。这些都需要进一步研究中进行多中心、大样本的长期随访临床研究加以证实。

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(编辑 韩维栋)

Characteristics and risk factors for heart failure in elderly patients in intensive care unit

WANG Yi-ping, WANG Jia-jia, ZHANG Xiao-qing, HUANG Xiao-bo

(Sichuan Academy of Medical Sciences; Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

Objective To analyze the prevalence and clinical characteristics of heart failure (HF) in elderly patients in intensive care unit (ICU), and to explore the risk factors contributing to HF. Methods A retrospective cohort study was adopted to collect 2871 cases of elderly critically ill patients admitted to the ICU of Sichuan Provincial People’s Hospital from January 2010 to June 2014. We collected the clinical data of these elderly critically ill patients, calculated the prevalence of HF, and analyzed the characteristics of the HF patients. Multivariate logistic regression analysis was used to screen risk factors contributing to HF. Results Of the 2871 critically ill elderly patients, 689 had HF, with the prevalence rate of 24.0%. The average age of HF patients was higher than that of non-HF ones [(77.2±10.6) years oldvs. (72.9±15.6) years old,t=6.759,P<0.001]; however, the two groups of patients did not differ significantly in gender composition (χ2=1.021,P=0.312). There were 126(22.7%) patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) <40%; critically ill patients with lower LVEF were significantly younger than those with normal LVEF [(73.5±12.6 years)vs. (77.4±9.7) years old,t=-7.456,P<0.001], and the proportion of men was greater (68.1%vs. 53.1%;χ2=47.977,P<0.001). Multivariate Logistic regression analysis showed that coronary heart disease (OR=8.907), valvular heart disease (OR=7.152), diabetes (OR=2.213), renal insufficiency (OR=2.905), and emergency surgery (OR=3.374) were the independent risk factors for the onset of HF in the elderly critically ill patients. Conclusion The etiology of HF in critically ill elderly patients is multi-factorial including the underlying cause. Maintaining renal function and reducing emergency surgery for elderly critically ill patients can reduce the risk of HF.

elderly; heart failure; critically ill; clinical characteristic; risk factor

2014-12-09

2015-04-01

四川省科技计划项目(2014SZ0011) Supported by the Sci-tech Research Project of Sichuan Province(2014SZ0011)

黄晓波. E-mail: drhuangxb@163.com

R541

A

10.7652/jdyxb201601029

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20151210.1733.006.html(2015-12-10)