久治不愈考虑条件致病菌肺炎

崔风华++刘滢

提起肺炎，人们经常想到那些急性起病，由常见细菌、病毒、支原体等病原微生物引起，以咳嗽、发热、咯痰、气喘、肺部干湿啰音、胸部X片斑片阴影为主要表现的肺部感染性病变。但是临床上，有极少数肺炎患者在经过一两个月普通肺炎的治疗后仍不见好转，家长异常紧张，是不是得了不治之症？该怎么办？

近年来随着自然环境的恶化，雾霾天气的增多，呼吸系统疾病如哮喘、恶性肿瘤、血液病发病率的上升，大量抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗、放疗的应用，以及器官移植、导管介入、辅助呼吸等医疗手段的不断增加，一些条件致病菌肺炎的发病呈上升趋势。

条件致病菌：平时正常而免疫力低下时致病的微生物

所谓条件致病菌肺炎，指由平时寄居在机体某些部位的条件致病菌引发的肺部炎症。

在正常人体体表及与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道等部位存在着各种微生物。这些微生物在人体免疫功能正常的条件下，对人体有益无害，不会致病，称为“正常微生物群”，因其以细菌和真菌为主，故常简称为“正常菌群”。而当机体抵抗力下降时，这些菌群与人体之间、菌群与菌群之间相互依赖、相互制约的动态平衡遭到破坏，导致菌群失调，并可侵入机体其他部位而引发疾病。我们把这类微生物称为“机会致病微生物”，也叫“条件性致病微生物”。

这些微生物主要包括细菌中的大肠杆菌、嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、厌氧球菌、沙门菌属、金葡菌、表葡菌、肠球菌、产气荚膜杆菌、李斯特菌等；真菌中的念珠菌、曲菌、新型隐球菌、毛霉菌等；病毒中的单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等；原虫中的卡氏肺孢子虫和弓形虫等。

小儿条件致病菌肺炎的特点

条件致病菌肺炎的主要病原体有革兰阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌、金葡菌、肺炎球菌，以及真菌如念珠菌、隐球菌等。其主要发病机制是口咽定植菌误吸。新生儿、小婴儿食道括约肌发育不完善，咳嗽反射减弱、吞咽功能不协调，患有哮喘、血液病、肾病以及恶性肿瘤的年长儿在采用雾化吸入、气管插管、鼻饲胃管，长期使用激素、免疫抑制剂、抗代谢药物、滥用抗生素后都会导致菌群失调，正常定植的条件致病菌数量改变，逆向定植或吸入而引发肺炎。

其主要特点为起病大多隐匿，往往被原发病掩盖，不易察觉。但也有部分患者急骤起病，呈爆发性经过，迅速发展至呼吸衰竭；病程迁延反复，以普通肺炎的治疗手段难以凑效且需较长疗程；高热很常见，即使患儿因原发病继续接受激素治疗，亦不足以控制。

患儿的诊断依据与防治

条件致病菌肺炎的诊断主要依据病史和患儿的临床表现，如患儿在基础病治疗过程中，有应用机械呼吸、导管介入、雾化吸入，激素、抗生素长期应用的病史，出现了反复发热、热型改变，反复咳嗽、痰液性质变化，原有治疗无效，则应高度警惕发生条件致病菌肺炎的可能。结合肺部湿性啰音及X线或胸部CT显示炎性浸润的新病灶，即可做出临床诊断。

获得精确的病原学诊断和抗生素药敏资料则是指导临床治疗的关键。由于口咽部正常菌群污染，普通痰培养不能正确反映肺炎的真正病原菌。理想的采样途径是直接从下呼吸道采集标本，如经气管吸引法、经纤支镜防污染样本毛刷、防污染支气管肺灌洗技术采样，以及经支气管肺活检，诊断的确诊率较高。

条件致病菌肺炎的防治同其他肺炎一样，包括抗感染治疗；呼吸治疗如吸氧、机械通气，按摩拍背，促进痰液排出；中医中药扶正固本；免疫治疗如免疫调节剂；以及各种支持疗法。加强医务人员的卫生管理；避免家长及医务人员为患儿滥用激素和抗生素；采用相关疫苗如多价绿脓杆菌疫苗等的接种；优化生态环境，保持家居及医院病房日晒、清洁通风；做好健康宣教，提高婴幼儿、儿童的身体素质，是预防条件致病菌肺炎的有效措施。