小儿肺炎治疗要点

黄建宝

肺炎是儿童的多发病和常见病，也是致儿童死亡的主要病因之一。儿童由于免疫功能尚未发育完全，呼吸道局部的免疫能力明显弱于成人，因此对成人来说微不足道的上呼吸感染也很容易引发儿童肺炎；而儿童肺炎未得到有效治疗，可引发严重并发症如脓胸、肺大疱，还可并发心力衰竭、呼吸衰竭等危及生命。因此，儿童肺炎相较于成人变化快、危险大，治疗应更积极些。

小儿肺炎适宜输液治疗

小儿肺炎大多选择输液治疗，因为经静脉输液药物的吸收率是100%，能够更快更好地发挥药效，杀死病菌，同时还可以补充水分、葡萄糖和电解质，弥补儿童肺炎期间因食欲下降导致的营养物质摄入不足。

相比较而言，口服药治疗有缺陷。一是药物不能完全经胃肠吸收，吸收的药物经肝脏代谢时药效又要损失一部分，最终到达血液的可能只有50%～80%。二是口服抗生素较静脉用抗生素种类少，级别低，医生可选择的范围小。很多静脉用的抗生素，尤其是针对耐药菌的抗生素，没有相同的口服剂型，必须要静脉使用。例如头孢类口服抗生素最高级也只有头孢三代，如果服用后无效再也无法升级，只能选择输液。三是服药胃肠反应大，口味不好，患儿依从性差。使用口服药治疗有可能使病情得不到控制而加重，最后还得输液，得不偿失。因此，为了避免肺炎未得到有效控制而导致一系列严重的后果，一般会采用输液处理。

用药多曲折 边治边调整

引发肺炎的病因有细菌、病毒、支原体、真菌和其他病原体。临床上普通轻症肺炎大多是由病毒或细菌引起的，而绝大多数重症肺炎是由细菌感染或在病毒感染的基础上合并细菌感染所引起的，需要抗生素治疗。肺炎治疗的原则是根据不同的病原体选择药物。

⒈细菌性肺炎：多用青霉素或头孢菌素，严重耐药者用亚胺培南、万古霉素等。

⒉病毒性肺炎：目前没有理想的抗病毒药物，一般是选用中成药制剂或利巴韦林、阿糖腺苷、干扰素等。

⒊肺炎支原体肺炎：首选大环内脂类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。

⒋真菌性肺炎：用两性霉素、伏立康唑、氟康唑等。

虽然理论上是针对病原体治疗，但在实际临床工作中，治疗也不都是一帆风顺的。由于检测手段有限或是检查结果难以迅速反馈，医生很难完全查明患儿的病原体，甚至最终也无法确定病原体。

因此，在最开始的经验治疗中，医生会采用细菌和病毒兼顾的方法，待支原体结果出来后再决定是否加用阿奇霉素或红霉素治疗。如果痰培养检出细菌，再根据药敏结果决定是否更换抗生素；如果多次痰培养未检出病原菌，现用抗生素治疗效果又不好，医生就只能根据经验更换抗生素了；如果还合并结核菌感染或真菌感染，诊断和治疗的难度就更大了。

治疗不可稍有好转就停药

肺炎治疗疗程是根据用药后的疗效来决定的，并非一成不变。如果输液一周还没好，就得继续用药，原则上是临床症状基本消失后再用3天。这是因为虽然表面上看已经没有症状了，但肺内的细菌并没有完全消灭干净，如果不继续治疗，有死灰复燃的可能。

很多家长由于顾虑药物的副作用，孩子一有好转就急着停药，结果停了几天病情又加重了，需要重新开始治疗，不但增加孩子的痛苦，延长治疗时间，而且容易引起细菌耐药。

肺炎住院患儿出院后是否需要药物巩固治疗，依照出院时的情况而定。如果出院时已经完成了疗程，临床症状基本消失2～3天，可以不带药回家巩固；如果出院时并未达到疗程，还有轻微症状，要带药回家巩固。

平和看待肺炎治疗使用抗生素

肺炎治疗过程中出现过度用药的情况是现实存在的，也是难以避免的，关键在于用不用抗生素。目前的医学检测手段，没有任何检查可以完全区分病毒还是细菌感染。不仅国内如此，国外也是一样。著名影星李冰冰在澳洲住院16天，国外的医师因为无法断定她是细菌感染，一直不用抗生素，导致她陷入生命危险，紧急回国抗感染治疗才痊愈出院。由此看出，临床医师在实际工作中往往要权衡利弊，慎重下药。

如果孩子是刚刚生病，血常规正常，病情不重，可能不会使用抗生素；如果孩子确诊为肺炎，尽管可能所有化验单都是正常的，找不到细菌，医师依然无法排除细菌感染，考虑到肺炎对孩子的危害性，常常会使用抗生素。这是“疑罪从有”的原则，必然会导致一部分病人过度使用了抗生素。

但是，如果按照国外“疑罪从无”的原则，抗生素使用不足，就可能导致孩子像李冰冰一样陷入生命危险之中，试问谁能让自己的宝贝像李冰冰一样去冒险呢？

抗生素并不是洪水猛兽，没有必要谈虎色变，不滥用不等于不使用。在儿科来说，大多数肺炎患者还是依靠抗生素得到治愈，绝大多数肺炎危重患儿依靠抗生素挽救了生命，总的来说，利大于弊。

减少抗生素耐药问题的措施

我国的医师们虽然在使用抗生素方面没有国外那么严格控制，但也采取了很多措施来减少抗生素耐药。

⒈分级使用抗生素：分为非限制级、限制级和特殊用药三级。非限制级抗生素一般是青霉素类、第一代和第二代抗生素，属于价格相对便宜、抗菌作用较弱的药物，只要有处方权的医师就能开；限制级抗生素如三代头孢等，价格相对较贵，抗菌谱更广，抗菌效果更好，此类药物需要主治医师以上级别的医师才能开；特殊用药属于顶级抗生素，必须科主任或主任医师才有资格使用。而门诊、急诊、药房最高只能有限制级抗生素，特殊用药必须在住院部才有，这样能做到不滥用强有力抗生素。

⒉治疗要足量足疗程：用药剂量要足以杀灭细菌。如果一种药用了3～5天没有效果，必须停药改药。有效的治疗要用到临床症状基本消失后2～3天。千万不要看到明显好转了马上停药，停药后加重又输液。如此反复，细菌在体内经过一次次抗生素的“洗礼”，没有被杀死，反而产生了耐药酶，变成了耐药菌，很多抗生素对它就束手无策了，只能升级抗生素档次。治疗时间延长，费钱、费时间不说，孩子的病还更难治了。

小儿半夜发烧 家长冷静处理

孩子半夜发热，家长不要过于惊慌，而要严密观察孩子的状态。如果孩子手脚温热，全身发烫，可以脱点衣物；如果手脚冰凉，说明体温正在上升期，有可能出现高热，这时要注意复查体温。家中要备有常用的退热药物、降温贴等，如果腋温低于38.5度（肛温低于39.0度），可以仅给予物理降温，如温水擦浴，重点是脖子、腋窝、胸腹部，让水汽在体表蒸发时带走热量，同时也可使皮肤的血管扩张利于散热。额头贴退热贴可以局部降温，并多喝水以助发汗。如果腋温高于38.5度（肛温高于39.0度），需用退热药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，市场上有口服剂型和塞肛剂型，大多选择口服。若孩子喂药困难或呕吐，可选用栓剂塞肛门，由直肠吸收，方便有效，但由于用量不容易控制，会反复刺激肛门，造成腹泻，不作首选。退热药一般1小时可使体温下降，维持4～6小时。如果使用退热药1小时后不能退热，请尽快到医院就诊。