胸腔镜再次心脏瓣膜手术的体外循环管理

钟执文，雷 迁，张晓慎，黄焕雷，郭惠明，周成斌，章晓华

(广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所心外科，广东 广州 510080)

胸腔镜再次心脏瓣膜手术的体外循环管理

钟执文，雷 迁，张晓慎，黄焕雷，郭惠明，周成斌，章晓华

(广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所心外科，广东 广州 510080)

目的 总结胸腔镜再次心脏瓣膜手术的体外循环管理经验。方法 回顾分析2012年1月至2014年12月我院行胸腔镜再次心脏瓣膜手术患者的体外循环及围术期资料。所有患者采用全身麻醉，经皮上腔静脉插管联合股动静脉插管建立外周体外循环，不阻断升主动脉维持心脏跳动或室颤状态在胸腔镜下完成手术。结果 全组患者25例，其中再次二尖瓣置换术11例、同期三尖瓣成形术2例及左房血栓清除术1例；再次三尖瓣置换术10例；再次三尖瓣成形术4例。手术时间1.8～9.5 h[(3.3±1.6 )h]，体外循环时间37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]，最低体温(32.4±1.5)℃。20例患者心脏跳动下完成手术，5例患者室颤下完成手术。全组患者发生围术期并发症6例(24.0%)，术后院内死亡3例(12.0%)。结论 胸腔镜下再次瓣膜手术能够在外周体外循环主动脉不阻断技术支持下实施，体外循环管理的重点在于维持充分的静脉引流和灌注流量，注意心脏和大脑等重要脏器的保护。

体外循环；心肌保护；微创外科；再次心脏手术

再次心脏手术心脏粘连严重，传统正中开胸的手术方式创面大、出血多，导致出血和凝血功能紊乱；开胸过程中容易损伤主动脉、右室或右房壁引起大出血，并且可能损伤冠状动脉旁路移植术后通畅的桥血管。胸腔镜微创心脏手术创伤小，减少输血、伤口感染，减轻术后疼痛，缩短术后住院时间，近年逐渐用于再次二尖瓣、三尖瓣的手术，具有明显优势[1，2]。胸腔镜再次心脏瓣膜手术需在外周体外循环下进行。本文总结了我院2012年1月至2014年12月胸腔镜再次心脏瓣膜手术的体外循环管理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者再次二尖瓣置换术11例，同期三尖瓣成形术2例及左房血栓清除术1例，再次三尖瓣置换术10例，再次三尖瓣成形术4例；男8例，女17例；年龄24～73岁[(51.0±12.6)岁]；身高(158.5±8.9)cm；体重(52.2±10.7)kg。再次手术原因：二尖瓣关闭不全6例，其中合并三尖瓣关闭不全及左房血栓各1例；二尖瓣狭窄并关闭不全5例；其中合并三尖瓣关闭不全1例；三尖瓣关闭不全12例；三尖瓣狭窄并关闭不全1例；三尖瓣人工机械瓣失功能1例。

1.2 麻醉方法 所有手术均在全身麻醉下进行。患者入室后监测心电图和脉搏血氧饱和度，左侧桡动脉穿刺置管测压。静脉麻醉诱导后行左侧双腔支气管插管。以芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚和(或)吸入七氟醚维持麻醉。

1.3 体外循环方法 采用Stocker Ⅲ型人工心肺机和Affinity膜式氧合器，预充液包括醋酸林格氏液(勃脉力A)、琥珀酰明胶注射液(佳乐施)、肝素(1.5 mg/100 ml)、甲基强的松龙(15～30 mg/kg)等，晶胶比为2∶1，心肌保护液配好备用。体外循环管道预充排气、预充液加温至35 ℃。麻醉诱导气管插管后静脉注射肝素0.5 mg/kg，经右侧颈内静脉行经皮上腔静脉插管(16或18 Fr)用于体外循环上腔静脉引流。全身肝素化(3 mg/kg)后行股动脉插管(16～20 Fr)和股静脉插管(22～28 Fr)。不阻断上下腔静脉，采用负压辅助静脉引流技术(-30 mmHg)以及心内吸引保持术野清晰，体外循环自然降温至鼻咽温33 ℃左右，不阻断升主动脉维持心脏跳动或室颤下完成手术。体外循环期间维持灌注流量60～80 ml/(kg·min)、血压50～80 mmHg、动脉泵压<300 mmHg。体外循环期间常规监测：心电图、桡动脉血压、中心静脉压、鼻咽温、肛温、血气、电解质、泵压、红细胞压积(HCT)、静脉血氧饱和度(SvO2)、激活全血凝固时间(ACT)以及储血罐液平面等。根据监测补充晶体液或胶体液、电解质、碳酸氢钠、浓缩红细胞、肝素等，调整氧浓度和氧流量，实施超滤。外科经左心房切口进行二尖瓣手术，经右心房切口进行三尖瓣手术。手术完成后经食管超声心动图监测排尽心内气体、确认外科矫治满意，麻醉医生调整血管活性药物，逐渐脱离体外循环。

2 结果

全组患者体外循环过程顺利，静脉引流和灌注流量满意。手术时间1.8～9.5 h[(3.3±1.6)h]，体外循环时间37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]，最低温度(32.4±1.5)℃。20例患者全程不停跳完成手术，5例患者室颤下完成手术。全组患者发生围术期并发症6例(24.0%)，并发症包括：二尖瓣人工生物瓣瓣周漏、左室破裂、二次胸腔镜探查止血、上消化道出血、脑梗死和肺部感染。术后院内死亡3例(12.0%)。

3 讨论

胸腔镜再次心脏瓣膜手术避免了正中开胸分离心脏粘连的风险，但是对术中体外循环管理提出了更高的要求。首先，受到手术切口和术野的限制，必须建立外周体外循环，无论是插管方式还是术中管理与常规体外循环都有很大差异。其次，由于不能充分分离升主动脉，传统阻断升主动脉灌注停跳液的心肌保护方式无法实施，对术中心肌保护提出了新的挑战。

3.1 外周体外循环插管 外周体外循环为胸腔镜下心脏手术操作提供了便利。股动脉插管一般根据患者体重和股动脉直径选择插管管径，过粗容易损伤动脉内膜以及影响同侧肢体远端灌注，过细则会导致泵压过高、限制灌注流量，一般成人股动脉插管不易小于16 Fr。不同中心胸腔镜微创心脏手术静脉插管方式不一，单根股静脉插管或二阶管可用于右心房不切开的单纯二尖瓣手术，而国外多数中心采用经皮上腔静脉插管联合股静脉插管确保引流效果[3，4]。我们中心常规采用该种引流方式，引流效果好、并发症少[5]。我们曾采用双侧颈内静脉鞘管用于胸腔镜初次心脏手术的上腔静脉引流，能够进一步减小创伤，但是对于体重较大的患者引流效果略差[6]。理论上此种引流方式也可用于再次心脏手术，但是由于上腔静脉难以阻断，我们还是建议选择引流效果更加确切的经皮上腔静脉插管。

3.2 静脉引流 目前实施再次三尖瓣手术时多采用游离阻断或通过气囊阻断上、下腔静脉的方法保持术野清晰[1，7]。我们考虑到分离粘连的上下腔静脉存在血管撕裂的风险，不阻断上下腔静脉，通过负压辅助静脉引流、间断调整管道高度排气，避免空气充满整段引流管，也能起到很好的引流效果。负压辅助静脉引流需要采用具有压力保护和监测装置的密闭储血罐，负压调节在-30 mmHg左右，一般不超过-50 mmHg。过高的负压可能增加红细胞破坏、产生微泡、甚至导致管道贴壁限制静脉引流。

3.3 温度管理 正中开胸手术阻断升主动脉、或者微创手术采用主动脉内球囊阻断的方法，温度往往需降至中低温水平[1]。我们在转流前将体外循环管道预充液保温在35 ℃左右，一方面避免了低温预充液诱发股动脉痉挛，影响体外循环流量，另一方面避免患者体温过快下降，出现室颤。本组患者采用不阻断主动脉的方法，通过体外循环自然降温至33 ℃左右，心内操作期间维持患者核心温度在浅低温水平，缩短了降温和复温的时间，进而缩短体外循环和手术时间，促进患者术后恢复。若手术需要诱发室颤，则将温度进一步降至30 ℃左右，心内操作完成电除颤恢复自主心律后复温。

3.4 心肌保护 常规心内直视手术一般通过降温、阻断冠状动脉血流并灌注冷停跳液的方法保护心肌。胸腔镜下初次心脏手术灌注冷停跳液的方式有两种：①采用Chitwood主动脉阻断钳阻断升主动脉并插入特制加长的灌注针进行灌注[5]；②经股动脉插管置入主动脉内球囊管阻断升主动脉灌注[3]。阻断冠状动脉血流灌注停跳液的心肌保护方式较为成熟，其弊端在于可能造成心肌缺血再灌注损伤。通过合理实施体外循环管理策略，主动脉不阻断技术已经广泛用于小儿、成人心内直视手术以及再次手术[8～10]。有学者认为，浅低温心脏不停跳技术避免了心肌缺血再灌注过程，心肌保护效果较好，尤其是对危重患者[9]。但是，主动脉不阻断也有一定的风险，比如心内手术时回血过多影响操作、缺乏完善的排气技术，有发生体循环气栓的可能、灌注流量过高以及心内吸引过多导致血液破坏增加等。再次心脏手术由于心脏粘连严重，游离并阻断升主动脉困难，而经股动脉插管行升主动脉内球囊阻断操作复杂，因此，主动脉不阻断技术在此类手术中具有重要作用。主动脉不阻断心内操作过程中心肌始终得到血液供应，具有较好的心肌保护效果。若心内回血过多，增加第三吸引有助于清晰地暴露术野。

3.5 流量与气栓 常温或低温状态全身器官代谢处于较高水平，灌注流量要求较高。本组患者均采用浅低温体外循环，维持心脏跳动或室颤状态。体外循环期间维持60 ml/(kg·min)左右的流量能够满足机体氧耗。术中通过监测SvO2、乳酸来判断患者氧供需平衡，衡量灌注流量是否充分。由于手术过程中不阻断升主动脉，若左心腔与外界相通可能导致体循环气栓发生。术前制定好排气策略，尽可能排尽左心气体尤为必要。通常我们采用胸腔吹入CO2排出空气、术中维持平均动脉压50 mmHg以上、取头低脚高位等多种措施避免体循环尤其是大脑进气。

3.6 超滤 外周体外循环由于管道较长，预充液要多于常规体外循环，而且再次心脏手术的患者往往心功能减退，全身容量处于超负荷状态。为避免术后重要脏器水肿和减轻全身性炎症反应，应积极进行超滤。本组患者积极进行超滤，对心功能减退的患者超滤至负平衡状态，脱离体外循环后单肺通气过程中较少发生低氧血症，说明超滤对该类患者具有积极的意义。

总之，主动脉不阻断外周体外循环技术在胸腔镜再次心脏瓣膜手术中的应用有其特殊之处，管理的重点在于维持充分的静脉引流和灌注流量、注意心脏和大脑等重要脏器的保护。

[1] Casselman FP，La Meir M，Jeanmart H，et al.Endoscopic mitral and tricuspid valve surgery after previous cardiac surgery [J].Circulation，2007，116(11 Suppl)：I270-275.

[2] Botta L，Cannata A，Fratto P，et al.The role of the minimally invasive beating heart technique in reoperative valve surgery [J].J Card Surg，2012，27(1)：24-28.

[3] Vallabhajosyula P，Wallen TJ，Solometo LP，et al.Minimally invasive mitral valve surgery utilizing heart port technology [J].J Card Surg，2014，29(3)：343-348.

[4] Holzhey DM，Shi W，Borger MA，et al.Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery in patients greater than 70 years old： a propensity-matched comparison [J].Ann Thorac Surg，2011，91(2)：401-405.

[5] 张力，罗智超，钟执文，等.全胸腔镜心脏手术中体外循环管理 [J].中国体外循环杂志，2015，13(1)：47-49.

[6] Lei Q，Zeng QS，Zhang XS，et al.Superior vena cava drainage during thoracoscopic cardiac surgery： bilateral internal jugular vein sheaths versus one percutaneous superior vena cava cannula [J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28(4)：926-930.

[7] Jiang Z，Mei J，Ding F，et al.Application of endovascular occlusion of both caval veins in minimally invasive isolated redo tricuspid surgery through right thoracotomy [J].Heart Lung Circ，2014，23(2)：186-189.

[8] 李小兵，张儒舫，沈立，等.心脏不停跳小儿先天性心脏病姑息手术的体外循环管理 [J].实用医院临床杂志，2015，12(2)：31-33.

[9] 肖颖彬，陈林，王学锋，等.体外循环心脏跳动中心内直视手术2100例临床分析 [J].中国体外循环杂志，2006，4(4)：210-212，206.

[10]吴熙明，冯旭，何巍.再次瓣膜手术36例临床分析 [J].微创医学，2010，5(2)：102-104.

Cardiopulmonary bypass management for thoracoscopic cardiac valvular reoperation

ZHONG Zhi-wen，LEI Qian，ZHANG Xiao-shen，HUANG Huan-lei，GUO Hui-ming，ZHOU Cheng-bin，ZHANG Xiao-hua

(Department of Cardiac Surgery，Guangdong General Hospital，and Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China)

Objective To summarize the experiences of cardiopulmonary bypass management for thoracoscopic cardiac valvular reoperation.Methods The cardiopulmonary bypass and perioperative data of patients undergone thoracoscopic cardiac valvular reoperation from January 2012 to December 2014 were reviewed retrospectively.General anesthesia was performed in all patients.The peripheral cardiopulmonary bypass was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.All operations were performed under thoracoscopy with heart-beating or ventricular fibrillation by avoiding aortic cross-clamping.Results Of the 25 patients studied，11 had the second mitral valve replacement in which 2 had simultaneous tricuspid valve plasty and 1 had left atrial thromblus removal，10 patients underwent the second tricuspid valve replacement and 4 had the second tricuspid valve plasty.The mean operation time was 3.3 ± 1.6 h (1.8～9.5 h).The mean cardiopulmonary bypass time was (96.5 ± 26.9) min (37.0～154.0 min).The mean lowest body temperature was (32.4 ± 1.5)℃.There were 20 patients who had undergone surgery with heart beating，and 5 patients who had undergone surgery with ventricular fibrillation.There were 6 patients with perioperative complications (24.0%) and 6 died (12.0%).Conclusion The cardiac valvular reoperation with thoracoscopy can be performed under peripheral cardiopulmonary bypass without aortic cross-clamping.The key points of cardiopulmonary bypass management include the maintainability of enough venous drainage and perfusion flow，and the protection of heart，brain and other important organs.

Cardiopulmoanry bypass；Myocardial protection；Minimally invasive surgery；Cardiac reoperation

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0016-04

广东省医学科研基金资助项目(编号：A2015417)

钟执文，男，副主任医师。主要从事体外循环工作。

2015-10-30)