经外周中心静脉置管化疗后置管侧上肢静脉血栓形成分析及对策

张玲芳, 陶志芳, 凡国华, 陆 婷

(江苏省苏北人民医院 肿瘤科, 江苏 扬州, 225001)



经外周中心静脉置管化疗后置管侧上肢静脉血栓形成分析及对策

张玲芳, 陶志芳, 凡国华, 陆 婷

(江苏省苏北人民医院 肿瘤科, 江苏 扬州, 225001)

目的 分析恶性肿瘤患者经外周中心静脉置管(PICC)化学治疗后置管侧上肢静脉血栓发生原因并提出防治对策。方法 观察160例经PICC化疗的不同恶性肿瘤患者置管侧上肢静脉血栓发生数及发生时间，分析血栓形成的可能原因并提出防治对策。结果 本组共发生置管侧上肢静脉血栓4例，其中肺肿瘤患者2例，胃肠道肿瘤患者2例。PICC上肢静脉血栓发生率2.5%。血栓发生时间多数在化疗后7～14 d。结论 PICC化疗后, 7～14 d是置管侧上肢静脉血栓发生的高危期。肿瘤及化疗药物、穿刺血管损伤、导管头端异位、上肢活动是血栓形成的主要原因。因此，合理地选择穿刺血管、准确定位，肿瘤患者治疗全过程的严密观察和化疗后凝血指标的监控，以及出院后的随访，能够有效预防置管侧上肢静脉血栓的发生。

PICC; 化学治疗; 上肢静脉血栓; 对策

经外周置入中心静脉导管(PICC)现已在临床上广泛应用，尤其为肿瘤患者长期化疗、营养支持等提供了一条方便安全的静脉通道，但是置管后尤其是化疗后置管侧上肢静脉可形成血栓，这不仅影响导管的留置时间，而且可导致严重的并发症。研究[1]发现, PICC相关上肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%, 与下肢静脉血栓导致肺栓塞的几率一致，因此应采取措施加以预防。本研究通过观察经PICC化疗的恶性肿瘤患者置管侧上肢静脉血栓的发生情况，分析产生血栓的可能原因，提出了防治措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2014年1月本科收治住院拟实施PICC后进行化疗的中晚期恶性肿瘤患者160例，男93例，女67例，平均年龄55.9岁。食管肿瘤20例，肠肿瘤75例，肺肿瘤15例，乳腺肿瘤23例，胃肿瘤11例，骨肉瘤8例，卵巢肿瘤6例，胰腺肿瘤2例。左侧上肢置管59例，右侧上肢置管101例，其中经贵要静脉置管27例，经肘正中静脉置管91例，经头静脉置管42例。纳入标准: ① 有病理学诊断肿瘤的住院化疗患者, KPS评分≥60分。② 患者凝血功能及血常规检查均在正常值范围内。血小板计数≥80×109/L, 凝血酶原时间12～16 s。③ D-二聚体0～500 μg/L, 在正常值范围内。排除标准：既往有血栓病史患者；血小板超过300×109/L; 凝血时间超过正常范围或血小板低于30×109/L; 有PICC穿刺禁忌证，包括置管侧肢体有外伤和放疗史、血管外科和乳癌根治手术史、置管史，埋藏起搏器，静脉血栓史，上腔静脉压迫综合征等[2]。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：采用单腔三向瓣膜式外周中心静脉导管(规格4Fr; 长度60 cm)。PICC置管操作由经过PICC置管标准化程序培训且具有置管资质的资深PICC专业人员担当，操作方法严格按照PICC相关操作规则进行[3], 穿刺部位根据肿瘤患者静脉条件选择肘正中静脉[2]、贵要静脉和头静脉。

1.2.2 导管头端位置定位：根据美国静脉输液护理学会(INS)推荐[4]。定位方法：置管达测量长度后，通过目前公认的导管定位方法胸部X线摄片[5]了解导管头端的位置，胸片示PICC 导管头端在上腔静脉第5胸椎水平，为置管成功。若胸片示PICC 导管头端不在上腔静脉(如腋静脉、颈静脉、锁骨下静脉、右心房等)，为导管异位，根据患者的胸片在DSA下调整PICC 导管的长度或位置。

1.3 观察指标

观察PICC化疗后不同肿瘤患者置管侧上肢静脉血栓形成的数量及时间。上肢静脉血栓形成无特异性的临床表现，主要为上肢肿胀、疼痛、功能障碍、肤色改变[6]。测量置管侧肢臂围增大2 cm以上。超声诊断静脉血栓参照李俊来等[7]提出的标准。

2 结 果

本组共发生PICC侧上肢静脉血栓4例，其中肺肿瘤患者2例，胃肠肿瘤患者2例。发生血栓在穿刺血管为贵要静脉1例，头静脉3例。化疗后10 d PICC侧上肢静脉血栓发生1例, 12 d 2例, 14 d 1例。1例有出院后手臂剧烈活动史, 1例导管头端移位于锁骨下静脉。PICC上肢静脉血栓发生率为2.5%, 没有出现肺梗塞及其它严重并发症。

3 讨 论

3.1 肿瘤及化疗对凝血功能和血栓形成的影响

恶性肿瘤本身即为血栓形成的潜在危险因素，当单核细胞或巨噬细胞与肿瘤细胞相互作用时，可释放肿瘤坏死因子等细胞因子导致血管内皮损伤，其血栓形成几率与其他患者相比增加7倍[8]。高凝状态是恶性肿瘤患者PICC高血栓形成倾向的因素[9-10]。化疗对于患者的凝血功能有着双重影响，既可治疗原发病，又可能加重患者的高凝状态，促进血栓的形成。其机制主要包括以下3个方面[11]: ① 化疗药物在血液转运过程中可以损伤血管内皮。加上药物刺激血管收缩，血流缓慢亦促成血栓形成。② 化疗药物对癌细胞的杀灭可大量释放促凝物质如肿瘤促凝蛋白。③ 化疗药物可增加纤溶酶原激活物抑制剂的含量，抑制纤溶活性，致纤维蛋白降解困难。接受化疗的恶性肿瘤患者，血栓栓塞性并发症常常发生于接受静脉输液的肢体静脉，即表现为相应肢体突发的上述表现，经彩超即可确诊[12 ]。同时有研究观察了120例无骨髓侵犯的恶性肿瘤患者化疗后WBC(白细胞)、PLT(血小板)和MPV(平均血小板体积)的变化，结果提示在化疗后11～15 d左右, WBC呈最低，为骨髓造血功能受抑最明显的时候，但此时MPV值却是最大。体积较大的血小板是较年轻的血小板，含有较多的致密颗粒，可以释出更多的活性物质，其聚集和黏附功能较强[13]。以上研究与本组恶性肿瘤患者化疗后PICC侧上肢静脉血栓形成的时间观察结果是一致的。

3.2 穿刺血管选择对血栓形成的影响

研究[14]认为，在穿刺过程中首选贵要静脉，次之是肘正中静脉，最后选择头静脉。本研究发现，恶性肿瘤患者的贵要静脉表浅易滑动，血管易破裂。尤其是恶性肿瘤患者的静脉有病理和药物治疗的损伤，静脉硬度和脆性增加，穿刺时易滑动和破裂。而肘正中静脉自头静脉分出，斜向上方注入贵要静脉，肘窝中部与深静脉之间有交通支，位置深管径粗，与深部血管相连。因此，该静脉位置比较固定，穿刺时肌肉固定静脉好[15], 穿刺成功率高，且能使导管进入贵要静脉，避免了局部反复多次穿刺和PICC导管对血管壁的机械刺激及对血管的损伤导致静脉炎和静脉血栓。

3.3 活动及导管头端位置对血栓形成的影响

COWL等[16]通过一些前瞻性和对照研究发现, PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3时, PICC相关上肢深静脉血栓发生率低，若PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉, 50%确诊有静脉血栓。本组有1例患者导管头端移位于锁骨下静脉发生上肢静脉血栓。PICC患者自我管理在预防血栓形成的过程中也具有重要作用[17]。本组有1 例化疗后出院带管回家患者，有上肢手臂剧烈活动史，导管损伤血管壁和导管滑出的头端刺激血管壁，导致上肢静脉血栓。

3.4 预防措施

① 加强护士和患者对化疗后PICC侧上肢静脉血栓形成的高危因素的认识，以及血栓形成临床表现的密切观察和化疗后凝血指标的监控。静脉治疗护士应加强PICC导管的维护和观察，科学安排化疗药物输液顺序，输液前及输液结束后应及时进行冲管，按医嘱输入化疗药物后及时输注生理盐水，减轻化疗药物对血管和导管的刺激，输液结束后用肝素稀释液脉冲式冲管和正压封管。做好置管侧上肢观察和导管维护，置管后化疗患者每天测量置管侧肢臂围并记录。出院后每天进行电话随访，特别要加强化疗后7～14 d的出院随访，询问置管侧肢体有无肿胀、疼痛、肤色改变等情况，提醒患者按医嘱定时到医院检查血常规和凝血指标，一周到医院PICC门诊维护1～2次和测量置管侧肢臂围。观察置管侧肢体沿静脉走向有无红肿、疼痛及皮肤温度降低、颜色改变等静脉血栓症状，如臂围增大2 cm以上，或有明显血栓形成的早期症状时即刻行彩色多普勒超声检查以确诊血栓的形成。如若有血栓形成，应避免对静脉管腔的过度按压并禁忌按摩上肢，以防栓子脱落，立即通知医生共同处理，轻轻拔除PICC导管，以金黄散调和外敷上肢肿胀处，密切观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等栓子脱落临床表现。特别注意要避免在已经发生血栓的肢体进行包括静滴化疗药物在内的静脉输液。避免PICC长期留置，可降低PICC置管性静脉血栓形成的风险。② 选择适合的肘正中静脉及使用备用针方法，或在超声引导下进行操作可提高穿刺的成功率，能够降低上肢静脉血栓并发症的发生，提高患者的满意度。③ 准确的导管头端位置是预防血栓的重要保证。PICC的头端定位技术研究[18]表明，气管隆突作为CAJ定位时的参考比较可靠，而气管隆突通常位于第5胸椎水平，其下方2个椎体是上腔静脉与右心房的交界点称CAJ, CAJ标志着上腔静脉的终点。导管头端位于CAJ上方3～4 cm以保证导管与静脉管壁平行而自由的漂浮于静脉内，可避免导管及药物对静脉壁的刺激，产生机械性静脉炎、血栓等并发症，以及置管过深引发的心律失常。PICC头端位置常因肢体及身体的活动或导管滑出而发生变化引起导管的移位。考虑到呼吸、上肢和身体的活动对导管移位的影响以及椎体长度的个体差异，成人理想PICC头端的位置在气管隆突即第5胸椎水平，使患者活动时导管头端不进入右心房内，也不会过浅[19], 从而有效地减少PICC 相关上肢静脉血栓发生率。④ 做好上肢活动及PICC自护的指导，静脉治疗护士应在置管后做好患者的健康教育，置管后第1个24 h内嘱患者置管侧手臂进行握拳活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，以避免导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激[20]。在输液过程中，置管侧肢体用软枕垫高，加速血液回流，减轻手肿症状。第2个24 h嘱患者用握力球运动，同时手腕部进行内收外展，顺时针逆时针画圆等运动。每个动作5～10次，上下午各1次[21]。同时，嘱患者多饮水减少血流瘀滞。避免剧烈咳嗽、便秘等导致导管移位，影响血液回流因素，给予原发病和解除症状治疗。

[1] 刘聿秀, 高玉芳. PICC相关上肢静脉血栓的研究进展[J]. 护理学报, 2010, 17(9): 14-16.

[2] 张玲芳, 陆凤清. 制度管理和操作流程的改进对提高恶性肿瘤患者直视下外周中心静脉置管成功率的作用[J]. 国际护理杂志, 2014, 33(9): 2507-2508.

[3] 唐鹏琳, 陈利芬, 成守珍, 等. 化疗患者应用PICC与植入式静脉输液港的比较[J]. 中国护理管理, 2014, 14(4): 420-422.[4] Moraza-Dunato M I, Garate-Echenique L, Miranda-Serrano E, et al.Ultralsound-guided peripherally inserted central catheters(PICC) in cancer patients: success of the insertion, survival and complications[J]. Enferm Clin, 2012, 22(3): 135-143.

[5] 王国蓉, 黄敏, 秦英, 等. 超声在PICC导管异位快速检测中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2012, 18(2): 135-138.

[6] 王枫, 孙建, 谢辉, 等. 急性白血病PICC置管后静脉血栓发生的回顾性分析[J]. 现代肿瘤医学, 2014, 11(22): 2686-2688.

[7] 李俊来, 宋阳光, 唐杰. 提高下肢静脉血栓超声诊断水平的对策[J]. 中华医学超声杂志: 电子版, 2009, 6: 6-9.

[8] Adess M, Eisner R, Nand S, et al. Thromboembolism in cancer patients: pathogenesis and treatment[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2006, 12: 254-266.

[9] 成 芳, 闻 曲, 鲍爱琴, 等. 肿瘤患者留置PICC致上肢静脉血栓形成的患病率调查[J]. 护理研究, 2015, 7(29): 2329-2332.

[10] 闻曲, 成芳, 鲍爱琴, 等. 血液高凝恶性肿瘤患者PICC同步抗凝效果探讨[J]. 护理学杂志, 2010, 25(19): 7-9.

[11] Vestjens J H, Sassen S, Prins M H. Blood coagulation and caIlcer: thrombosis and survival, clinical relevance and impact. An Introduct[J]. Pathophysiol Haemost Thromb, 2008, 36(3-4): 113-121.

[12] 罗明尧, 舒畅, 周晓. 恶性肿瘤、化学治疗与静脉血栓栓塞性疾病的关系研究进展[J]. 肿瘤药学, 2011, 3(1): 162-165.

[13] 窦红菊, 杭海芳, 陈琼. 恶性肿瘤患者化疗前后血小板和血小板平均体积的变化及临床意义[J]. 血栓与止血学, 2015, 1(21): 30-32.

[14] 孙文彦, 王秀荣, 宋琦, 等. 应用PICC置入肘部不同静脉成功率的对比研究[J]. 现代护理, 2007, 13(32): 3121-3123.

[15] 王怀经主编. 局部解剖学[M]. 北京市: 人民卫生出版社, 2005: 295.

[16] COWL C T, WEINSTOCK J V, AL JURF A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J]. Clin Nutr, 2000, 19(4): 237-243.

[17] 邢冬婕, 单丽霞, 邢凤梅. PICC患者自我管理研究现状[J]. 现代肿瘤医学, 2011, 19(9): 1900-1902.

[18] 刘倩, 赵兴扬, 王春梅. 定位PICC头端位置的影像学标志可靠性探讨[J]. 山东医药, 2011, 51(20): 71-73.

[19] 张玲芳, 陆婷, 王富芳, 等. 改良经外周中心静脉置管定位方法对置管患者并发症的影响[J]. 护理实践与研究, 2015, 9(12): 115-116.

[20] 石书芹. 经外周中心静脉置管患者静脉血栓的相关因素分析及护理对策[J]. 护理实践与研究, 2009, 6(15): 11-12.

[21] 万永慧, 陈三妹. 经中心静脉导管溶栓治疗PICC并发深静脉血栓的护理[J]. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(12): 1310-1312.

Analysis of venous thrombosis occurrence on upper limb with catheter after chemotherapy by peripherally inserted central catheter and its countermeasures

ZHANG Lingfang, TAO Zhifang, FAN Guohua, LU Ting

(DepartmentofOncology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To analyze the causes and to propose countermeasures of the venous thrombosis on upper limb with catheter after chemotherapy by peripherally inserted central catheter(PICC) in patients with malignant tumor. Methods The number and time of venous thrombosis on upper limb with catheter after chemotherapy by PICC were observed in 160 malignant tumor patients.The causes of the venous thrombosis occurrence were analyzed and countermeasures were put forward. Results There were 4 cases with the venous thrombosis, including 2 cases with lung cancer, and 2 cases with gastrointestinal tumor. The incidence rate of the venous thrombosis was 2.5%. The time of thrombosis occurrence after chemotherapy was 7～14 days. Conclusion The high risk period of the upper limb vein thrombosis is 7～14 days after chemotherapy. Tumor and chemotherapy drugs, vascular puncture injury, catheter ectopic, upper limb activities are the main reasons of thrombosis. To prevent effectively the occurrence of venous thrombosis on upper limb, reasonably selection of vascular puncture, accurately locatation, closely observation and monitoring of blood coagulation and the follow-up after discharge should be done during the whole course of treatment.

PICC; chemotherapy; venous thrombosis in upper extremity; countermeasures

2016-06-03

R 473.73

A

1672-2353(2016)22-044-03

10.7619/jcmp.201622014