老年患者合并多种疾病骨科手术麻醉1例报告

2016-04-04韦晓勇闵红星

实用老年医学 2016年2期

关键词：苏醒丙泊酚芬太尼

韦晓勇　闵红星

·病例报告·

老年患者合并多种疾病骨科手术麻醉1例报告

韦晓勇闵红星

1　病例

1.1临床资料患者，男，89岁，体质量55 kg，身高176 cm。术前诊断：右侧股骨粗隆间骨折、左肺肺大疱、高血压(2级)、冠心病心功能Ⅲ级(美国纽约心脏病学会NYHA分级)、双侧胸腔积液、肺气肿、脑萎缩、肝损待查。拟在全麻下行右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。既往史：高血压病史1年，冠心病史10余年。个人史：间断饮酒60余年，吸烟50余年，每天约1包。术前查体：双肺呼吸音减弱。辅助检查：心电图示：窦性心律、房性早搏、轻度ST段改变；心脏彩超示：节段性室壁运动异常，左室收缩、舒张功能明显减低；胸部CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿并左肺肺大疱形成，右肺中叶、左肺钙化灶，双侧少量胸腔积液；肺功能示：1秒用力呼气容积/用力肺活量为36.1%，混合性通气功能障碍(重度)；脑部CT示：脑白质变性，脑萎缩，左侧额颞顶部硬膜下积液；生化常规示：天冬氨酸氨基转移酶(AST)：107.3 μ/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)：176.3 μ/L。余无异常。

1.2麻醉经过患者进入手术室后,给予必要的心理安慰,减轻患者紧张、恐惧情绪,取仰卧位,监测心电图(ECG),无创血压(NIBP)159/80 mmHg,心率(HR)80次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)88%,面罩吸氧(3 L/min),并将手术床置于头高脚低位,之后患者SpO2逐渐上升至93%。开放外周静脉通路,缓慢输注复方氯化钠注射液,局麻下左桡动脉穿刺监测有创血压(IBP),并行动脉血气分析血液酸碱度(pH):7.469,二氧化碳分压(PaCO2):32.1 mmHg,碱剩余(BE):0,氧饱和度(SO2):93%,血清钾离子(K+):3.6 mmol/L,葡萄糖(GLU):4.9 mmol/L,血红蛋白(Hb):8.8 g/dl。清洁患者额面部皮肤并正确粘贴脑电双频指数(BIS)电极,连接BIS监测仪持续监测 BIS值。麻醉诱导:IBP 160/77 mmHg,HR 82次/min,SpO293%,BIS 98,面罩辅助通气,去氮给氧,缓慢静脉依次给予丙泊酚25 mg,舒芬太尼10 μg, 苯磺顺阿曲库铵15 mg,倍他米松8 mg后,IBP 下降至123/67 mmHg,HR减慢至73次/min, SpO2为98%,BIS为57,继续缓慢静脉给予丙泊酚25 mg,舒芬太尼7.5 μg后, IBP降至108/46 mmHg,HR降至61次/min, SpO2为98%,BIS为50,此时用2%利多卡因3 ml表面麻醉后行气管插管,连接麻醉机行机械通气,呼吸模式:间歇正压通气(IPPV),潮气量(TV):350 ml,呼吸频率(RR):16次/min,同时监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2),并维持在30～40 mmHg之间。麻醉维持:术中采用丙泊酚-瑞芬太尼静脉复合维持麻醉,维持BIS值波动范围在48～60之间、收缩压(SBP)在120～140 mmHg之间、舒张压(DBP)在70～80 mmHg之间、HR:60～70次/min。麻醉维持共125 min(开始微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼至手术结束所用时间),术中依据BIS值调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注剂量,期间共用丙泊酚和瑞芬太尼分别为260 mg和1.6 mg。术中补液1500 ml(复方氯化钠注射液1000 ml、琥珀酰明胶500 ml),尿量约200 ml,出血约400 ml。麻醉苏醒:手术结束前5 min停用丙泊酚,结束时停用瑞芬太尼,此时BIS值68,约5 min后患者清醒,给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗残余肌松,观察5 min后,患者生命体征平稳,达到脱管指征,遂拔出气管导管,并复查动脉血气(pH:7.322,PaCO2:44.1 mmHg,BE:-3 mmol/L,SpO2:100%,K+:3.5 mmol/L,GLU:4.7 mmol/L,Hb:6.5 g/dl),考虑患者血红蛋白较低,予以输注同型红细胞悬液400 ml。

1.3术后转归拔管后观察患者生命体征平稳,言语配合,行静脉自控镇痛,转送患者至麻醉恢复室继续观察,红细胞悬液输完后再次复查动脉血气(pH:7.37,PaCO2:36.7 mmHg,BE:-4 mmol/L,SpO2:99%,K+:3.8 mmol/L,GLU:5.1 mmol/L,Hb:9.2 g/dl),Hb明显上升,余无异常,且患者未诉不适,遂转至普通病房继续治疗。术后随访患者未发生其他不良反应,9 d后痊愈出院。

2　讨论

随着我国人口逐步老龄化,老年患者实施外科手术的例数逐步增加,因其自身生理功能减退,机体代偿能力差,合并多种疾病时对麻醉和手术的耐受性很差,术中易发生不良事件,比如循环、中枢、呼吸系统、肝肾功能障碍以及内环境紊乱等并发症,麻醉风险和病死率明显增加[1]。鉴于此,对于此类高危患者的麻醉,从术前评估,麻醉方法的选择,麻醉诱导、维持到苏醒等每个环节应仔细慎重,发现问题及时处理。本例考虑到患者高龄、合并高血压、冠心病、肺部疾病等,且老年患者腰椎管狭窄,穿刺困难,故选择全身麻醉,以便术中更好管理循环和呼吸的稳定。

麻醉维持过程中,考虑该患者术前合并左肺大疱、肺气肿和冠心病等疾病,故机械通气时选用小潮气量和快频率的呼吸方式,以免术中肺大疱破裂。另外,术中应保持氧供与氧需平衡,监测动态血压及心电图,维持呼PETCO2在30～40 mmHg之间、血压在术前20%范围内波动,避免低血压、低碳酸血症和心肌缺血的发生。因低血压可减少脑组织血供,而低碳酸血症可引起冠状动脉收缩或痉挛使心肌缺血,且可减少脑血流量,引起脑组织收缩而加重脑萎缩,不利于该患者麻醉苏醒及术后恢复。

老年患者各脏器生理性功能减退,而该患者肝脏受损,且合并神经系统疾病,术中应避免麻醉药的过量,以防术后苏醒延迟及加重神经系统疾病。目前临床依BIS值可合理调整麻醉药剂量,维持适宜麻醉深度,避免麻醉药过量及术中知晓,缩短麻醉苏醒时间。因此,在该类患者中应尽量使用BIS监测。临床研究表明,老年患者常合并高血压等心血管疾病,在麻醉苏醒期易出现血压反射性升高,HR增快,心肌耗氧量增加,可诱发或加重心肌缺血、缺氧,急性心衰、严重心律失常等心、脑血管意外[8]。而瑞芬太尼可增加患者术后耐管时间,减少术后躁动,避免拔管时血压和HR的波动[9],手术结束时甚至在拔管后停用瑞芬太尼,对合并高血压的老年患者极为有益。

总之,对此类患者麻醉,应充分做好术前评估及准备,选用合理、熟悉的麻醉方法,优化麻醉管理,术中完善各项监测,提高警惕,避免麻醉药过量、缺氧、电解质紊乱、低碳酸血症等并发症,同时要保证充足氧供,维持血流动力学稳定,及时发现并处理各种不良事件,确保患者生命安全。

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750004宁夏回族自治区银川市,宁夏医科大学研究生院(韦晓勇);750004宁夏回族自治区银川市,宁夏医科大学总医院麻醉科(闵红星)

闵红星,Email:minhongxing@126.com