慢性踝关节不稳的诊疗研究进展

姬健钧，杨自权

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原　030001)



慢性踝关节不稳的诊疗研究进展

姬健钧，杨自权

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001)

踝关节作为人体最重要的负重关节，常常于运动过程中发生不同程度的损伤[1]。对于踝关节急性损伤，临床上由于部分医师对踝关节损伤的认识及理解不够，常会引起漏诊、误诊，从而不能给予患者正确的治疗措施。大部分医师会指导患者制动患足，但患者如果在生活、工作当中稍不注意，就会引起踝关节反复扭伤、肿胀及疼痛，久而久之便容易发展为慢性踝关节不稳。因此，如何全面深入地了解慢性踝关节不稳，能够给予患者积极的诊疗方案，提高其生活质量，是临床医师不得不仔细思考与研究的问题。

1　病因、发病机制及生物力学

1.1病因及发病机制慢性踝关节不稳(chronic ankle stability，CAI)是由于踝关节急性扭伤后未得到早期有效的治疗，从而发展为踝关节慢性疼痛、功能障碍的疾病。若踝关节损伤得不到及时的诊治，容易造成局部韧带组织不能完全愈合，会严重破坏踝关节的稳定性。踝关节不稳容易导致踝关节再次损伤，长期反复的踝关节损伤就会形成慢性踝关节不稳[2]。据统计，有1/3的踝关节扭伤会发展成为慢性踝关节不稳。踝关节损伤常见于活动时扭伤或者过度疲劳引起，其中踝关节损伤中最为常见的是韧带损伤，约占踝关节损伤的3/4。由于足内翻引起的外侧韧带损伤占97%左右，由于足外翻引起的内侧韧带损伤占3%左右[3-4]。因此，CAI最常见的病因系踝关节外侧副韧带损伤。

1.2生物力学踝关节外侧副韧带由不连续的3条独立韧带组成，由前向后分别为距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带。据文献报道，距腓后韧带承担着60%踝关节外侧韧带的稳定作用，跟腓韧带承受着越30%的稳定作用，距腓前韧带承担着约10%的稳定作用[5]。因此距腓前韧带最易损伤，单纯跟腓韧带或距腓后韧带损伤很少见。有研究分析证明：踝关节完全接触提供了100%的内翻稳定性和30%的旋转稳定性。

2　分类及分级

2.1分类通常将CAI分为功能性踝关节不稳(functional ankle instability，FAI)及机械性踝关节不稳(mechanical ankle instability，MAI)两类，有时两者可同时存在[6]。1965年Freeman第一次提出，FAI是指踝关节无明显的力学上的不稳，表现为感觉上失去稳定性，患足的运动幅度仍在正常范围之内，而出现随意运动的控制失常[7]。如果未得到及时的处理，FAI有可能会发展成为MAI[8]。MAI是指踝关节稳定结构的薄弱及松弛，通常超出正常的运动范围，伴有反复的踝关节损伤[9]。其改变包括：韧带病理性松弛、关节运动损伤、滑膜增生及退行性关节炎，可仅表现为其中一种或者联合出现[6]，严重时必须行手术治疗。

2.2分级CAI主要是由于踝关节外侧副韧带损伤引起的。临床上按解剖学可分为三级，Ⅰ级：仅距腓前韧带受损，由于外伤致距腓前韧带被拉长，可伴有部分韧带纤维撕裂，但没有关节松弛的表现；Ⅱ级：距腓前韧带及跟腓韧带均受损，严重时距腓前韧带完全撕裂，同时伴有跟腓韧带部分撕裂，可有关节松弛的表现；Ⅲ级：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带均受损，严重患者可出现距腓前韧带及跟腓韧带完全撕裂，同时合并距腓后韧带及关节囊的撕裂，有明显的关节松弛表现等[10-11]。据报道，为了降低CAI的发生率，踝关节外侧副韧带损伤超过Ⅰ级就是手术治疗的明确指证。

3　诊断方法

CAI的患者都有不同程度的踝关节外伤史，如果早期得不到积极的诊治，患者常会在日后的生活、运动中再次损伤踝关节，继而出现踝关节韧带的过度松弛甚至撕裂，肌群协调性降低导致的肌腱损伤以及关节软骨的损伤等。发展到后期，踝关节会出现不同程度的病理性改变，如内外侧副韧带不稳定、腓骨肌无力、游离体形成、骨赘撞击综合征、距下关节不稳定、关节面损伤、滑膜炎等[12-13]。因此，早期科学的诊断方法对于减少踝关节损伤患者的并发症、提高其生活质量显得至关重要。目前有关CAI的诊断方法大致可分为两种：主观诊断法和客观诊断法。

3.1主观诊断法关于CAI的主观诊断法主要采用调查表或问卷的形式，给患者提供一些选择性的词汇，患者根据自身的感受进行选择，在患者积极主动的配合下，得出相对准确的结果[14]。主要的判断方法有以下几种：足踝功能测试(foot and ankle ability measure，FAAM)、足踝功能障碍指数(foot and ankle disability index，FADI)、足与踝关节评分表(foot and ankle outcome score，FAOS)及慢性踝关节不稳量表(chronic ankle instability scale，CAIS)[15]。FAAM是由Martin等[14]在2005年提出的自陈问卷，其特点是能准确、有效地对患者自身感受进行描述，从而用来评估患者小腿以及足踝肌肉疾病功能的变化。FADI是一个包含34个问题的调查问卷，包括FADI和FADI运动指数两部分。其特点是能可靠地、特异地反映出CAI患者在康复后患肢功能的改善[16]。FAOS是通过对膝关节损伤和骨关节炎评分量表(KOOS)进行改编而形成的。其特点是所含内容相对比较全面，但由于涉及问题较多，患者根据自己的主观感受很难做到准确无误地填写，从而影响了结果的准确性[17]。CAIS由损伤、残障、参与、心理4个分量表组成，共有14个问题。Eechaute等[17]经研究表示，CAIS可以对CAI患者的症状进行多方面量化，但有关这方面的报道还相对较少，尚需更进一步的调查及研究。

3.2客观诊断法关于CAI的客观判定法主要包括踝关节内翻应力试验、前抽屉试验以及相关影像学检查。

3.2.1内翻应力试验内翻应力试验主要用于检测跟腓韧带的损伤程度及完整性。具体操作是：患者取坐位，踝跖屈10°～20°，检测人员一只手握住患者内踝上方以固定小腿远端，另一只手缓慢内翻患者足后部，并触诊距骨外侧[18]。若超过对侧10°，提示踝关节外侧结构受损；内翻15°，提示为距腓前韧带受损；内翻15°～30°，提示为距腓前韧带和跟腓韧带受损；内翻超过30°，提示外侧副韧带均受损。也有学者认为，距骨内翻大于10°或与健侧比较大于3°即为试验阳性[19]。

3.2.2前抽屉试验前抽屉试验主要用于检测距腓前韧带的损伤程度及完整性。具体操作是：患者取坐位或仰卧位，膝关节屈曲，踝跖屈10°。检测人员一只手握住患者内踝上方以固定患者小腿远端，另一只手缓慢向前推患者足跟，使足部距骨由胫骨下方向前移动[20]。在X线下观察如果距骨向前移位超过3 mm则为阳性。但也有文献指出，距骨向前移位大于9 mm或与健侧肢体相比向前移位大于5 mm即为阳性[19]。由此可见，对于内翻角度的大小及向前移位的长度目前仍存在争议，尚没有统一的标准。

3.2.3影像学检查影像学检查包括超声检测、踝关节X线以及磁共振成像[21]。超声检测用于诊断踝关节急性损伤的敏感性较好，但无法直接衡量CAI的韧带损伤程度。X线下踝关节内翻应力位片常被许多临床医师用于判断CAI的发生，但有学者提出，部分患者有明显的临床表现及外伤史，但应力位X线片却提示正常，说明单独应用X线检查并不能有效地诊断CAI，需结合相关试验检查才能对CAI做出及时准确的诊断[22]。MRI能够更清晰的显示出踝关节软组织结构的损伤情况，具有85.7%的敏感性及100%的特异性[23]。对于判断患者踝关节的损伤程度较超声检测、X线透视及CT具有明显优势。也有学者提出，MRI检测结合踝关节镜可作为踝关节外侧不稳诊断的金标准[24]。

4　治疗方案

对于早期踝关节扭伤患者及部分CAI患者，根据其韧带及踝关节周围肌群损伤情况可先试行保守治疗。通过科学规范的踝关节韧带训练、肌肉训练及本体感觉训练，能够有效的恢复患者的生活及运动状态，从而避免手术治疗对关节周围组织造成再次损伤。但对于某些损伤较重，伴有踝关节韧带撕裂或完全断裂、肌肉及肌腱功能丧失的患者，通常保守治疗效果不甚明显，需一期行手术治疗，使踝关节损伤组织能够得到积极有效的处置措施，从而最大限度地提高患者后期的运动功能及生活质量。

4.1保守治疗临床上慢性踝关节不稳的患者可先尝试保守治疗。保守治疗通过对踝关节一定的保护措施，配合有效的功能强度锻炼，可减少踝关节扭伤的再次发生。常采用的治疗方法包括物理康复治疗，借助绷带、矫形器等其他支持器械，配合患者的本体感觉训练以及平衡训练，能够有效地改善受损踝关节的功能，提高患者对姿势的控制，从而减少再次损伤的发生[25]。尤其是对于部分FAI的患者来说，早期科学有效的康复锻炼能够明显改善患者踝关节的随意运动功能，减缓甚至避免其向MAI的发展。Clark等[26]研究发现，通过每周3次的平衡板摇摆训练，患者4周后的平衡感觉有了显著改善，踝关节功能评分明显提高。也有文献报道指出，在踝关节扭伤后，借助“U”形石膏不仅可以对踝关节起到固定作用，而且对避免FAI的发生具有良好的效果[27]。目前，关于CAI的保守治疗方案尚无统一标准，但通过现有的大量研究我们不难发现，早期积极的干预措施对CAI患者的功能恢复及后续治疗具有显著意义。

4.2手术治疗对于某些早期踝关节周围组织结构损伤严重及部分保守治疗无效的患者，必须及时行手术治疗。手术治疗的主要目的是修补破损的关节囊及撕裂的韧带，重建踝关节机械稳定性，尽可能地避免本体感觉的减弱及丧失[28]。由于踝关节外侧韧带损伤占绝大多数。因此，大部分术式都是通过修复外侧副韧带来解决踝关节不稳的问题。主要的手术指证包括保守治疗3～6个月后仍持续存在踝关节疼痛及不稳、严重影响踝关节功能的机械性踝关节不稳，此时保守治疗没有意义，必须积极采取手术治疗措施[29]。目前临床上治疗CAI的手术方式有近60种[30]，近几年学者发现，不论选择哪种术式，首先行踝关节镜检切除增生的滑膜、骨赘及损伤的软组织后再配合切开治疗，其临床效果要更为显著[31]。根据手术原理大致可分为三种：解剖学修复手术、非解剖学重建手术、解剖学重建手术。

4.2.1解剖学修复手术解剖学修复手术是一种对破损或断裂韧带进行直接修补或断端重叠缝合的术式。其优点是手术切口美观，创伤小，不需要损伤其他肌腱，不会由于对踝关节造成二次创伤而减弱踝关节的外翻力量，能尽可能多的保留距下关节的生理功能[19]。该术式相对简单且较经典，手术成功率较高，被大多数临床医师及患者所肯定。有学者认为这种术式通过解剖修复破损的韧带来恢复其正常的张力，对改善踝关节的本体感觉具有重要意义。Becker等[32]通过研究提出，对于韧带损伤引起的慢性踝关节不稳，应首选解剖学修复手术。但也有学者报道指出，对于部分早期韧带损伤较重导致踝关节韧带残余不足或韧带过度松弛的患者，或身体肥胖的患者以及运动员、从事重体力劳动的患者，应用该术式后其临床疗效并不理想。而Karlsson等[33]研究了148 例踝关节韧带慢性损伤后韧带被拉伸延长以及撕裂的患者，通过将受损韧带切短后再重新固定到腓骨上来治疗慢性踝关节不稳定，其手术的优良率高达86%，因此他们认为，对于部分韧带慢性损伤导致其被拉长、松弛的患者，解剖学修复手术的效果是可以肯定的。不过，该种术式也有其不足之处，如通过修复局部已损伤的组织来重建踝关节的稳定性具有一定的难度，尤其是对于一些早期踝关节损伤严重或脱位的患者就更难实现[34]。

4.2.2非解剖学重建手术非解剖学重建手术是指利用部分腓骨短肌腱穿过腓骨远端骨隧道，配合锚钉加强固定来重建踝关节外侧韧带的手术。常用的术式有Waston-Jones手术、Crisman-snock手术、Evans手术及其改良术式。该类手术操作相对简单，手术切口小，时间短，并发症少，对于部分韧带损伤较严重的患者术后踝关节稳定效果显著[35]。Waston-Jones手术主要是将部分腓骨短肌腱穿过腓骨远端预先制作的骨道后再次固定在距骨颈上，从而有效的纠正距骨过度前移或内翻，改善踝关节的稳定性。Crisman-snock手术是在Waston-Jones手术的基础上，将部分腓骨短肌腱从腓骨远端的前方穿到后下方后再固定到跟骨上，实现距腓前韧带及跟腓韧带的双重重建，使重建后踝关节的稳定性得到进一步的保证[36]。Evans手术的重建方式与上面两种术式稍相似，不同的是重建后的韧带位于距腓前韧带及跟腓韧带之间，造成距下关节运动机制受到一定影响，从短期疗效来看尚能接受，但长期效果并不理想。有文献报道，虽然非解剖重建手术能达到较满意的术后效果，但都对腓骨短肌腱造成一定程度的破坏，腓骨短肌自身的生物力学机制受到影响，这对已经发生慢性踝关节不稳的患者来说无疑是雪上加霜的，从而造成行该手术的患者远期恢复效果不理想，很可能会加速踝关节骨性关节炎的进展[37]。

4.2.3解剖学重建手术解剖学重建手术是近年来被广泛研究及应用的一种术式。该术式采用自体或异体肌腱，通过预先制作好的跟骨骨道，经跟腓韧带附着部穿出，然后经过腓骨骨道将肌腱固定于距骨上，从而重建距腓前韧带和跟腓韧带。常用的自体肌腱有趾肌腱和腘肌腱，用于固定肌腱的方法包括带线锚钉缝合固定及可吸收界面螺钉加压固定。该术式的明显优势是既没有破坏受损踝关节周围的正常组织，而且重建的韧带强度较高，能有效的保证术后踝关节的稳定性，远期效果尤为显著。但也有学者提出，由于在远离术区多增加一处切口瘢痕，多破坏一条健康的肌腱，综合考虑该种手术的价值后，是否值得提倡及广泛开展应用，仍需更多的临床试验及研究去证明[32]。

5　讨论及展望

本文通过对慢性踝关节不稳的发病机制、分类、诊断、治疗等方面进行全面详细的描述，不仅可以为临床医师对于早期慢性踝关节不稳的患者提供积极安全的处置措施，更为一些由于踝关节韧带损伤严重而导致的慢性踝关节不稳的患者提供科学有效的治疗方案。对于慢性踝关节不稳的治疗措施，考虑到目前存在的手术方式较多，而且不同患者踝关节损伤的程度和机制不同，目前尚没有一个统一的标准。这就要求临床医师要根据每个患者踝关节损伤的不同情况来制定科学的、个性化的治疗方案。无论哪种治疗方案都需要配合正确有效的康复治疗，这也是改善慢性踝关节不稳的关键因素。康复训练不仅有助于踝关节的功能恢复，更可以改善踝关节局部本体感觉的敏感性，提高肌肉之间的协调性，进而防止踝关节发生再次损伤。但是，对于某些踝关节损伤较重的患者，过早且负荷较大的康复锻炼会加重慢性踝关节不稳相关并发症的进展。因此，有经验的医师会根据患者自身的综合因素为其制定安全有效的诊疗计划，从而使慢性踝关节不稳得到最佳的治疗效果。

[1]Ferran NA，Oliva F，Maffulli N.Ankle instability[J].Sports Med Arthrosc，2009，17(2)：139-145.

[2]Hoch MC，Andreatta RD，Mullineaux DR，etal.Two-week joint mobilization intervention improves self-reported function，range of motion，and dynamic balance in those with chronic ankle instability[J].J Orthop Res，2012，30(11)：1798-1804.

[3]Meacham BP，Granata JD，Berlet GC.Tenodesisreconstruction for chronic ankle instability：graftconsiderations and structures at risk with tunnel placement[J].Foot Ankle Spec，2012，5(6)：378-381.

[4]Maffulli N，Spiezia F，Testa V，etal.Free gracilis tendon graft forreconstruction of chronic tears of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94(10)：906-910.

[5]Zhao J，Huangfu X.The biomechanical and clinical applicationof using the anterior half of the peroneus longus tendon as anautograft source[J].Am J Sports Med，2012，40(3)：662-671.

[6]Hertel J.Functional anatomy，pathomechanics，and pathophysiology of lateral ankle instability[J].J Athl Training，2002，37(4)：364.

[7]Freeman MA.Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：669-677.

[8]Rosenbaum D，Becker HP，Gerngross H，etal.Peroneal reaction times for diagnosis of functional ankle instability[J].Foot and Ankle Surgery，2000，6 (1)：31-38.

[9]Brown CN，Padua DA，Marshall SW，etal.Variability of motion in individuals with mechanical or functional ankle instability during a stop jump maneuver[J].Clin Biomech，2009，24 (9)：762-768.

[10]Zhang L，Li ZY，Liu JS，etal.Clinical results of anatomicalreconstruction of the lateral ligaments for chronic ankleinstability[J].Zhongguo Gushang，2012，25(11)：886-890.

[11]Maffulli N，Loppini M，Longo UG，etal.Minimally invasivereconstruction of chronic achilles tendon ruptures using theipsilateral free semitendinosus tendon graft and interferencescrew fixation[J].Am J Sports Med，2013，41(5)：1100-1107.

[12]Schaefer JL，Sandrey MA.Effects of a 4-week dynamicbalance-training program supplemented with graston instrument-assisted soft-tissue mobilization for chronic ankle instability[J].J Sport Rehabil，2012，21(4)：313-326.

[13]Hubbard TTRA.Quantitative assessment of mechanical laxityin the functional unstable ankle[J].Med Sci Sports Exerc，2004，36(5)：760-766.

[14]Martin RL，Irrgang JJ，Burdett RG，etal.Evidence of validity for the foot and ankle ability measure (FAAM)[J].Foot Ankle Int，2005，26(11)：968-983.

[15]毛晓锟，张秋霞.慢性踝关节不稳判定方法研究进展[J].中国运动医学杂志，2014，32(8)：835-840.

[16]Hale SA，Hertel J.Reliability and sensitivity of the foot and ankle disability index in subjects with chronic ankle instability[J].J Athl Training，2005，40(1)：35.

[17]Eechaute C，Vaes P，Duquet W.The chronic ankle instability scale：clinimetric properties of a multidimensional，patient-assessed instrument[J].Phys Ther Sport，2008，9(2)：57-66.

[18]Croy T，Saliba SA，Saliba E，etal.Differences in lateral ankle laxity measured via stress ultrasonography in individuals with chronic ankle instability，ankle sprain copers，and healthy individuals[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42(7)：593-600.

[19]唐康来.注重慢性踝关节不稳的诊断和治疗[J].中国骨伤，2012，25(8)：623-626.

[20]Beazell JR，Grindstaff TL，Sauer LD，etal.Effects of a proximal or distal tibiofibular joint manipulation on ankle range of motion and functional outcomes in individuals with chronic ankle instability[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42(2)：125-134.

[21]Santilli V，Frascarelli MA，Paoloni M，etal.Peroneus longusmuscle activation pattern during gait cycle in athletes affectedby functional ankle instability：a surface electromyographicstudy[J].Am J Sports Med，2005，33(8)：1183-1187.

[22]Samoto N，Sugimoto K，Takaoka T，etal.Comparative results of conservative treatments for isolated anterior talofibular ligament(ATFL) injury and injury to both the ATFL and calcaneofi bular ligament of the ankle as assessed by subtalar arthrography[J].J Orthop Sci，2007，12(1)：49-54.

[23]Chou MC，Yeh LR，Chen CK，etal.Comparison of plain MRI and MR arthrography in the evaluation of lateral ligamentous injury of the ankle joint[J].J Chin Med Assoc，2006，69(1)：26-31.

[24]Hua Y，Chen S，Jin Y，etal.Anatomical reconstruction of thelateral ligaments of the ankle with semitendinosus allograft[J].Int Orthop，2012，36(10)：2027-2031.

[25]Konradsen L，Ravn JB.Prolonged peroneal reaction time inankle instability[J].Int J Sports Med，1991，12(3)：290-292.

[26]Clark VM.A 4-week wobble board exercise programme improved muscle onset latency and perceived stability in individuals with a functionally unstable ankle[J].Physical Therapy in Sport，2005，6(4)：181-187.

[27]Karlsson J ，Lansinger O.Lateral instability of the ankle joint[J].Clin Orthop Relat Res，1992(276)：253-261.

[28]Cheng M，Tho KS.Chrisman-snook ankle ligament reconstruction outcomes-A local experience[J].Singapore Med J，2002，43(12)：605-609.

[29]Ellis SJ，Williams BR，Pavlov H，etal.Results of anatomiclateral ankle ligament reconstruction with tendon allograft[J].HSS J，2011，7(2)：134-140.

[30]BaltopouIos P.Midterm results of a modified Evans repair for chronic lateral ankle instability[J].Clin Orthop Relat Res，2004(422)：180-185.

[31]Choi WJ，Lee JW，Han SH，etal.Chronic lateral ankle instability：the effect of intra-articular lesions on clinical outcome[J].Am J Sports Med，2008，36(11)：2167 -2172.

[32]Becker HP，Rosenbaum D.Chronic recurrent ligament instability on the lateral ankle[J].Orthopede，1999，28(60)：483-492.

[33]Karlsson J.Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability[J].J Bone Joint Surg(Am)，1988，70(4)：581-588.

[34]Busaidy NL，Farooki A，Dowlati A，etal.Management of metabolic effects associated with anticancer agents targeting the PI3K-Akt-mTOR pathway[J].J Clin Oncol，2012，30(23)：2919-2928.

[35]Federico Morelli，Dario Perugia，Antonio Vadala.Modified Watson-Jones technique for chronic lateral ankle instability in athletes：clinical and radiological mid-to long-term follow-up[J].Foot and Ankle Surgery，2011，17(4)：247-251.

[36]Lee J，Hamilton G，Ford L，etal.Associated intra-articular ankle pathologies in patients with chronic lateral ankle instability：arthroscopic findings at the time of lateral ankle reconstruction[J].Foot Ankle Spec，2011，4(5)：284-289.

[37]Colville MR.Surgical treatment of the unstable ankle[J].J Am Acad Orthop Surg，1998，6(6)：368-377.

1008-5572(2016)08-0714-05

R684.7文献标识码：B

2015-11-10

姬健钧(1988- )，男，研究生在读，山西医科大学第二医院骨科，030001。