女性围绝经期健康大讲堂（之三十八）女性更年期常见病之十四——干眼症（上）

●颜嘉楣/文

干眼症，别名结膜干燥症，是任何原因造成的泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和(或)眼表组织病变特征的多种疾病的总称，是更年期女性常见的一种疾病。其症状包括：眼睛干涩、容易疲倦、眼痒、有异物感、痛灼热感、分泌物黏稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感等。干眼症的病因十分复杂，如：全身性疾病、药物、环境污染、眼局部的炎性反应、眼睑位置异常及女性更年期体内雌激素的减少等。长时间近距离用眼，视频终端的普及和居住、办公环境空调设施的普及是加重干眼的主要原因。干眼症已成为全球流行性疾病，数据显示，我国40 岁以上人群的干眼症发病率达到20%以上，每年因眼表疾病致盲的人数多达50 万人，且其中女性明显高于男性。

干眼症的临床表现

干眼症的症状包括球结膜血管扩张、球结膜失去光泽，增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断，有时在下穹隆见微黄色黏丝状分泌物，睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落，1%虎红染色阳性。角膜上皮缺损区荧光素着染。干眼病早期轻度影响视力，病情发展后，可出现丝状角膜炎，症状演变为不能忍受，晚期出现角膜溃疡、角膜变薄、穿孔、偶有继发细菌感染。角膜瘢痕形成后，严重影响视力。

干眼症早期结膜杯状细胞消失，上皮细胞呈玻璃样变性，有时可见色素沉着；后来上皮细胞变平增厚，细胞核消失，呈角化改变，以致外观如干燥的皮肤样，虽有眼泪也不能使其湿润。干燥斑内含有睑板腺分泌物、上皮碎屑、脂肪等，或有干燥杆菌。皱缩、干燥、角化的结膜上皮造成难以忍受的干燥感和怕光等痛苦，在结膜变化的同时，角膜也受累，开始上皮层干燥、混浊、导致视力下降甚至丧失。

睑板腺功能障碍患者除这些干眼症状外，可反复发生睑板腺囊肿，睑缘后唇出现自后向前的永久性血管扩张。睑板腺开口常有白色角质蛋白堵塞而凸起变形。病变进展时睑板腺会有黄色的黏液样分泌物。睑板腺反复炎症发作后，腺体大部分萎缩，挤压后也亦无分泌物溢出。睑板腺萎缩可以通过红外线摄影观察。

干眼症的病因

基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、神经调节异常及性激素水平失调等是干眼症发病的主要原因，而干眼症发病机制中几方面因素间横向和纵向的相互关系尚不明确。眼表（角膜、结膜、副泪腺和睑板腺）、主泪腺和它们之间的神经连接通过它们密切的解剖和功能联系构成整体功能单位，共同发挥对泪液分泌和泪膜形成的调控作用，维护眼表健康。任何环节的损害均可导致泪膜完整性和功能的破坏，从而出现干眼症症状。泪膜的持续异常可损伤眼表正常的修复及防御机制，使眼表和泪腺处于慢性炎症状态。尽管引起干眼症的病因不同，但进入进展阶段后，炎症均成为发病机制中最关键的因素，而细胞凋亡、神经及性激素调节等也共同参与干眼症的发病过程，因此不同类型的干眼症表现出相似的病理生理改变。

正常眼表面覆盖着一层泪膜，稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础，任何原因引起眼泪膜异常均可引起干眼。如①环境因素：自然环境中的烟雾、粉尘、干燥、风沙等都可影响泪膜的稳定性，这些物质改变泪膜的pH 值，导致干眼，室内环境如中央空调或有暖气的房间及飞机上，湿度有时可降低50%，也容易产生干眼。②视频终端：研究表明，经常从事注意力集中的工作和活动，如经常在荧光屏前久视屏幕的人，可引起瞬目间隔期暴露的眼表面积增大且瞬目减少，泪液蒸发加速而导致干眼。正常情况下，人们平均每分钟眨眼15 次左右，操作电脑时每分钟眨眼5 次，玩游戏机时每分钟仅眨眼3 次，眨眼频次减少，导致眼睛泪腺分泌泪液功能低下，引发眼结膜“泪液润滑剂”减少或不足，极易出现眼睛干涩、发痒、灼痛、畏光等“干眼病”症状。③角膜接触镜：戴角膜接触镜可使角、结膜感觉神经生长发育受损，致使角、结膜知觉功能下降，瞬目动作减少，泪膜代谢功能失调，是干眼症发生的主要原因。戴角膜镜后角膜表面的泪膜受机械性的压损、干燥及角膜组织对泪膜特别是水分的吸收；正常情况下每次瞬目动作是将泪液平均铺盖在角膜的表面来补充角膜表面所吸收及蒸发的泪膜，戴角膜接触镜后眼瞬目补充泪膜丢失的部分这一功能丧失或减弱，故发生干眼症与配戴角膜接触镜的长短有明显的相关性。④年龄和性别：随着年龄的增长，激素水平下降，引起泪腺和睑板腺功能减低，泪液分泌减少，泪膜稳定性差，可致眼干燥症。干眼症患者中女性明显高于男性，这是因为雄激素对泪腺的形态、生理和免疫有调节作用并可调节睑板腺向泪膜中分泌油脂。在其他条件不变的情况下，女性的角膜敏感性比同龄男性更低。⑤全身性因素：全身性疾病伴有某些全身病的患者干眼的患病率高，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病和一些过敏性疾病，糖尿病和颈椎病的患者干眼症的发病率也高于正常人。长期服用某些药物全身用药可以增加干眼症的危险性，包括噻嗪类利尿药、抗抑郁药、β-受体阻滞剂、抗胆碱能药、苯磺胺药、抗帕金森药、抗组胺药和抗高血压药。

性激素与干眼症的关系

眼部是性激素作用的靶器官，雄激素、雌激素、孕激素和催乳素受体广泛存在于人、兔和鼠的泪腺、睑板腺及角膜等眼表组织，性激素水平是干眼症发生发展的重要因素。绝经后妇女干眼症发病率明显升高，绝经后妇女接受雌激素替代治疗者干眼症的发生率明显低于未接受者，因而推测干眼症的发生可能与雌激素水平的降低有关。

雄激素与干眼症的关系雄激素在干眼症发病机制中具有较为肯定的作用，雄激素缺乏与泪腺炎症、睑板腺功能异常和重症干眼症有关。多种眼表组织中被发现有雄激素受体，如泪腺、睑板腺、角膜上皮和结膜。研究表明，干眼症患者血清雄激素水平下降，若雄激素水平过低而不能支持泪腺功能时发生干眼症，此时泪液分泌减少，引起细胞因子贮积，启动并维持炎性反应过程。

雌激素与干眼症的关系雌激素具有调节淋巴细胞生长、分化、增殖、抗原表达、细胞因子生成以及抗体生成和细胞凋亡的作用，而雌激素受体存在于结膜、角膜和睑板腺中已得到证实。经期或绝经后妇女由于卵巢分泌功能减退引起睑板腺分泌活动减弱，泪膜脂质成分减少，水分蒸发过多，从而引发绝经期或绝经后妇女脂质缺乏性干眼症发病率的升高。

催乳素和孕酮与干眼症的关系催乳素被认为是肾上腺皮质激素，参与T细胞增殖，诱导IL-2 受体表达，刺激IFN-γ 及抗体的产生，在泪腺中有内分泌、旁分泌及自分泌调节子的功能。研究表明，自身免疫性疾病患者体内催乳素含量升高，而催乳素作为前炎症介质参与应答。绝经前后妇女的泪液产生与血清催乳素水平相关，接受激素替代疗法的妇女的泪液产生与血清催乳素水平呈负相关；雌激素和催乳素间存在相互作用，雌激素对催乳素分泌有刺激作用，而高催乳素水平又反过来抑制雌激素分泌，但孕酮对雌激素分泌则有相反的作用。亦有研究结果表明，雌激素和孕酮可通过多克隆B 细胞的活性来调节免疫系统。

干眼症的检查与诊断

干眼症的检查①泪液分泌实验：正常为10-15mm，＜10mm 为低分泌，＜5mm 为干眼，无眼部表面麻醉情况下，测试的是主泪腺的分泌功能；表麻后检测的是副泪腺的分泌功能(基础分泌)，观察时间同为5min。泪膜破裂时间＜10s 为泪膜不稳定。②活检及印迹细胞学检查：干眼症患者结膜杯状细胞密度降低，细胞核浆比增大，上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化，通过计算结膜中杯状细胞密度，可间接评估疾病严重程度。③荧光素染色：阳性代表角膜上皮缺损，还可以观察泪河的高度。虎红染色：敏感性高于荧光素染色，角结膜失活细胞着染色为阳性细胞。④泪液溶菌酶含量：含量＜1200μg/ml，或溶菌区＜21.5mm2，则提示干眼症。泪液渗透压：干眼症和接触镜配戴者，泪液渗透压较正常人增加25mOsm/L，如大于312mOms/L，可诊断干眼症，此项具有特异性，有较高的早期诊断价值。⑤乳铁蛋白：69 岁以前如低于1.04bg/ml，70 岁以后如低于0.85mg/ml，则可诊断干眼症。⑥泪液清除率检查：目的在于了解泪液清除有无延迟，应用荧光光度测定法检测。干眼仪或泪膜干涉成像仪：了解泪膜脂质层，干眼尤其LTD 患者，可见泪膜脂质层异常，与标准图象比照，可推测干眼严重程度。角膜地形图检查：了解角膜表面的规则性，干眼患者的角膜表面规则参数(表面规则指数和表面不对称指数)比正常人增高，且增高程度与干眼严重程度呈正相关。⑦血清学检查：了解自身抗体的，SS 患者常见ANA 抗体，类风湿因子等阳性，此项有利于免疫性疾病所致干眼症的诊断。

干眼症诊断标准 目前干眼症尚无统一的诊断标准，一般是根据症状、泪液分泌减少、泪膜稳定性下降、眼表上皮细胞损害及泪液渗透压增加等情况作出诊断。症状是诊断干眼症所必需的，也是最重要的指标之一。干眼症患者通常主诉有异物感、烧灼感、干涩感、畏光、视物模糊和视疲劳等。各种类型的干眼症所具有的共同特征为在白天、刮风、湿度低、被污染的环境内，长时间使用电脑、读书或看电视的情况下加重症状。刘祖国教授的诊断标准为：①眼部干燥、异物感、烧灼感、畏光、视疲劳或视物模糊、眼红等，其中1 项或1 项以上为阳性。②泪膜破裂时间＜10s 为异常。