高血压前期分级与心脑血管疾病的关系及干预方法的研究进展

陶国高，刘桂岚

·前沿进展·

高血压前期分级与心脑血管疾病的关系及干预方法的研究进展

陶国高，刘桂岚

533400广西百色市隆林各族自治县人民医院内一科

【摘要】流行病学资料显示，全球高血压前期(PHT)患病率为30%～50%，成年人患病率约为50%,我国PHT患病率>40%，且每年新增高血压患者约1 000万，病例主要来源于PHT。PHT可分为Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT，研究证实高血压分级与心脑血管疾病心脑血管疾病的发生相关，但国内有关PHT分级与心脑血管疾病关系的研究较少。本文查阅国内外相关文献，旨在综述PHT分级与心脑血管疾病关系及干预方法的研究进展。

【关键词】高血压前期；分级；心血管疾病；脑血管障碍；干预方法

陶国高，刘桂岚.高血压前期分级与心脑血管疾病的关系及干预方法的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(4)：1-4.[www.syxnf.net]

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目前，高血压的监测技术和治疗手段虽然比较完善，但高血压患病率仍在持续上升，患者仍会不可避免地出现并发症。临床研究显示，早期预防、有效治疗及保持健康的生活方式对高血压患者血压控制及并发症的预防具有重要意义，因此高血压的防治策略应从“防发病”前移至“防危险因素”，高血压前期(prehypertension，PHT)的概念由此被提出。流行病学资料显示，全球PHT患病率为30%～50%[1]，成年人患病率约为50%[2],我国PHT患病率>40%[3]，且每年新增高血压患者约1 000万，病例主要来源于PHT[4]。有研究显示，PHT与心脑血管疾病的发生密切相关[5]，PHT者收缩压对运动的反应较高，易导致心血管重塑，从而增加心脑血管疾病的发生风险[6]，且Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT人群高血压发生率和心脑血管疾病发生风险存在差异[1]。Ⅱ级PHT人群具有更高的高血压和心脑血管疾病发生风险，且二者的干预措施可能不完全相同，因此探讨PHT分级与心脑血管疾病的关系及其干预措施具有重要意义。本文主要综述PHT的诊断、PHT分级与心脑血管疾病的关系及干预方法。

1PHT概述

1.1血压分类标准[7]以诊室血压为标准：(1)正常血压：收缩压(SBP)为90～119 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒张压(DBP)为60～79 mm Hg；(2)PHT：SBP为120～139 mm Hg或DBP为80～89 mm Hg；(3)高血压：SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg或确诊为高血压正在治疗者。

1.2PHT的内涵PHT是指成年人无高血压病史及未使用降血压药物的情况下，诊室血压SBP为120～139 mm Hg或DBP为80～89 mm Hg。2009年美国高血压协会(ASH)[8]定义第一阶段高血压为115～140/75～90 mm Hg，“2014年ASH/ISH高血压指南”[9]将高血压分为3个阶段：PHT→高血压1级→高血压2级。“2015年中国台湾地区高血压管理指南”[10]认为冠心病、糖尿病、合并蛋白尿的慢性肾脏病(CKD)及接受抗栓治疗的卒中患者SBP≥130 mm Hg或DBP≥80 mm Hg时，考虑为高血压。原发性高血压的发生一般经过下列4个阶段[11]：PHT→高血压1级→高血压2级→高血压3级，且PHT已属于高血压范围，从PHT开始机体心血管系统已出现异常改变且逐渐加重。

2PHT的诊断

2.1PHT的诊断标准[7]诊室血压符合PHT的诊断标准且排除继发性高血压、隐蔽性高血压(masked hypertension，MH)、高血压治疗后血压<140/90 mm Hg等情况后方能确诊为PHT。成年人在未使用降压药物及无高血压病史的前提下，采用诊室血压测量法非同日3次或3次以上测量坐位上臂的SBP为120～139 mm Hg或DBP为80～89 mm Hg，可以诊断为PHT；3～17岁的儿童及青少年SBP或DBP≥P90(第90百分位数血压值)且

2.2PHT的分级标准PHT分级可对PHT人群危险性进行全面评估及对危险度进行分层，可降低该人群进一步发展为高血压的风险及心脑血管疾病的发生风险。目前，PHT分级术语尚未统一，通常分为Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT[12]，或称为一级PHT和二级PHT，或称为一期PHT和二期PHT[3]，或称为PHT低值亚组和PHT高值亚组[1]，或称为PHT 1组和PHT 2组，或称为第一阶段PHT和第二阶段PHT[13]。为了方便论述，本文统一使用Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT这一术语。Ⅰ级PHT：诊室血压SBP为120～129 mm Hg或DBP为80～84 mm Hg；Ⅱ级PHT：诊室血压SBP为130～139 mm Hg或DBP为85～89 mm Hg。

2.3PHT的鉴别诊断有学者认为，PHT以两种状态存在，即PHT稳定状态(目前公认的PHT)和PHT不稳定状态[14]。白大衣高血压可能属于PHT不稳定状态，MH可能属于PHT稳定状态，阵发性高血压、直立性高血压、运动性高血压可能属于PHT的特殊表现形式。动态血压监测(ABPM)结果显示，诊室血压正常者约7.5%为MH，诊室血压为PHT者约29.3%为MH，因此ABPM可以在血压正常和PHT人群中识别出MH[15]；但有学者认为，采用ABPM在血压正常者中筛查MH可能不合适[16]。另有研究对41例诊室血压为PHT者进行ABPM，结果显示24例(58.5%)为MH(诊室血压为120～139/80～89 mm Hg，且ABPM白天血压≥135/85 mm Hg或夜间血压≥120/70 mm Hg)，仅17例(41.5%)为真正的PHT(诊室血压为120～139/80～89 mm Hg，ABPM白天血压<135/85 mm Hg或夜间血压<120/70 mm Hg)，因此ABPM能鉴别PHT及MH[17]。

3PHT分级与心脑血管疾病的关系

3.1PHT分级与心脑血管疾病的关系国外研究发现，入组时正常血压、Ⅰ级PHT、Ⅱ级PHT人群10年后高血压发生率分别为10.4%、37.3%和58.1%[18]。另有研究显示，Ⅱ级PHT人群高血压发病风险是正常血压者的3倍以上，心血管疾病发病风险是正常血压者的2倍；Ⅰ级PHT人群心血管疾病发病风险是正常血压者的1.5倍[12]。Vasan等[19]研究显示，35～64岁和65～94岁的Ⅰ级PHT人群4年间发展成高血压的相对危险度(RR)分别为4.1和2.0，而Ⅱ级PHT人群发展成高血压的RR分别为11.6和5.5。美国一项研究结果显示，正常血压、Ⅰ级PHT及Ⅱ级PHT男性12年累积心脑血管事件发生率分别为5.8%、7.6%和10.1%；女性分别为1.9%、2.8%和4.4%；Ⅰ级及Ⅱ级PHT人群发生心脑血管疾病的RR分别为1.3～1.5及1.6～2.5[20]。因此，认为分级越高的PHT男性心脑血管疾病发病风险越高，且年龄较小的PHT者发展为高血压的可能性较大。

Liszka等[21]研究结果显示，PHT、Ⅰ级PHT及Ⅱ级PHT人群发生心脑血管事件的RR分别为1.32、1.24及1.42。我国相关研究结果显示，正常血压、Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT的中年人群10年后高血压发生率分为22.2%、44.7%和64.7%[22]；Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT人群10年心血管疾病发病风险分别增加了54%和72%[23]。另一项研究表明，Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群7年心脑血管疾病发病风险分别增加了69.8%和187.6%[24]，Ⅰ级PHT者7年脑卒中和冠心病发病的RR分别为1.9和1.5，Ⅱ级PHT者分别为3.3和2.7[25]。吴寿岭等[26]研究结果显示，Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群2年内高血压发生率分别为27.2%和43.8%，提示PHT者基线血压越高，高血压的发病风险越高。国内荟萃分析结果显示，PHT能明显增加心血管疾病、冠心病及卒中的死亡风险，其RR分别为1.28、1.12及1.41；亚组分析显示，Ⅱ级PHT能明显增加心血管疾病患者病死率(RR为1.28)，Ⅰ级PHT不增加心血管疾病患者病死率，因此PHT人群死亡风险的增加主要由Ⅱ级PHT所致[27]。

上述研究结果提示，PHT分级与心脑血管疾病的发生相关，且PHT分级越高心脑血管疾病发病风险及心血管疾病死亡风险越高，PHT男性心脑血管发病风险高于女性，且年龄较小的PHT者发展为高血压的可能性较大。

3.2PHT分级与心血管疾病危险因素的关系黄裕立等[1]报道，Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群合并的心血管疾病危险因素间存在明显差异，Ⅰ级PHT人群主要表现为体质指数(BMI)增加和空腹血糖(FBG)异常，Ⅱ级PHT人群主要表现为BMI增加、FBG异常、血脂代谢紊乱和高尿酸血症。杨文等[28]研究结果显示，正常血压组、Ⅰ级PHT组及Ⅱ级PHT组年龄、男性所占比例、BMI、腰围、脉压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及FBG间存在差异，且Ⅱ级PHT组>Ⅰ级PHT组>血压正常组。上述研究结果提示，PHT分级越高者合并的心血管疾病危险因素越多，因此心血管疾病发病风险越高。

3.3PHT分级与颈动脉内膜中层厚度(CIMT)、颈动脉粥样斑块形成的关系CIMT是动脉粥样硬化(AS)的“窗口”，是亚临床AS及早期大动脉硬化的检测指标，也是心脑血管疾病的独立预测因素，与高血压、脑梗死关系密切。朱颖等[29]研究结果显示，Ⅰ级及Ⅱ级PHT者颈动脉粥样斑块检出率分别为31.1%、49.0%，颈动脉粥样斑块的发生风险分别增加24%和69%，提示Ⅱ级PHT者颈动脉粥样斑块检出率及发生风险高于Ⅰ级PHT者。临床研究显示，PHT者常合并CIMT增厚和颈动脉粥样斑块增多情况，且Ⅱ级PHT者上述变化更明显[30]。朱颖等[31]对2 353例无颈动脉粥样斑块者随访2年，结果显示正常血压组、PHT组和高血压组新发颈动脉斑块检出率分别为7.9%、15.5%和19.9%，其中Ⅱ级PHT组新发颈动脉粥样斑块检出率高于Ⅰ级PHT组(17.1%比14.5%，P<0.05)，Ⅰ级和Ⅱ级组PHT新发颈动脉斑块的风险均增加，其OR分别为1.676和1.731。上述研究结果提示，PHT分级与CIMT、颈动脉粥样斑块形成有关，且PHT分级越高，CIMT、颈动脉粥样斑块形成的风险越大。

3.4PHT分级与糖代谢异常的关系石丹等[30]研究发现，正常血压组、Ⅰ级PHT组和Ⅱ级PHT组糖化血红蛋白分别为(5.81±3.09)%、(5.80±0.48)%、(6.13±0.81)%，Ⅱ级PHT组高于血压正常组，Ⅰ级PHT组与正常血压组间无差异。有研究显示，Ⅱ级PHT组FBG受损比例(23.8%)及FBP〔(6.07±2.05)mmol/L〕分别高于Ⅰ级PHT组的18.5%、(5.52±1.91)mmol/L[1]。上述研究结果提示，Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群均存在糖代谢异常情况，且Ⅱ级PHT人群糖代谢异常情况更严重。

3.5PHT分级与白细胞计数(WBC)的关系WBC与高血压及其并发症的发生发展密切相关，PHT人群WBC随SBP升高而增加，Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT者WBC均升高(≥8.35×109/L)，且分别是正常血压者的1.14和1.50倍，校正多种因素后上述关联仍存在[32]。上述研究结果提示，PHT人群WBC升高，且Ⅱ级PHT人群WBC升高更明显。

3.6PHT分级与非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)的关系non-HDL-C作为评价心血管疾病发生风险的血脂第二指标，可同时反映TG和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的风险，其对心血管疾病的预测效能高于LDL-C，且可更方便、客观地反映PHT人群血脂情况。吴学丽[33]的研究结果显示，正常血压、Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群non-HDL-C水平分别为(2.33±0.45)mmol/L、(3.38±0.76) mmol/L、(5.01±0.68)mmol/L，其中Ⅱ级PHT人群>Ⅰ级PHT人群>血压正常人群，提示PHT人群non-HDL-C水平升高，且Ⅱ级PHT人群non-HDL-C水平升高更明显。

3.7PHT分级与脉搏波传导速度(PWV)的关系PWV是检测AS及动脉弹性减退的无创指标，能敏感地反映早期AS，对高血压、AS及心脑血管疾病的发生发展具有重要的预测价值。王义等[34]研究结果显示，正常血压、Ⅰ级和Ⅱ级PHT者臂踝脉搏波传导速度(baPWV)分别为1 322.19 cm/s、1 456.27 cm/s、1 544.78 cm/s，3组baPWV≥1 400 cm/s的检出率分别为26.4%、49.3%、64.2%；且Ⅰ级和Ⅱ级PHT均是baPWV≥1 400 cm/s的危险因素，其OR值分别为2.70、4.56。张凯等[35]研究结果显示，Ⅱ级PHT者已存在大动脉弹性减退现象，与高血压者相当；Ⅰ级PHT者大动脉弹性良好，与正常血压者相当。提示HT分级与PWV有关，且Ⅱ级PHT者已存在大动脉弹性减退现象。

3.8PHT分级与静息心率(RHR)的关系李晶等[36]研究结果显示，正常血压组、Ⅰ级PHT组及Ⅱ级PHT组RHR分别为(70.8±9.3)次/min、(76.7±11.2)次/min、(81.2±8.7)次/min，Ⅱ级PHT组>Ⅰ级PHT组>血压正常组，证实PHT者存在RHR增快，Ⅱ级PHT者RHR明显快于Ⅰ级PHT者；且RHR加快是PHT者进展为高血压的独立危险因素[37]。

3.9PHT分级与MH的关系MH在人群中普遍存在，其与持续性高血压有相同的危险因素和相似的血压状态，对心、脑、肾等器官均有损伤，且该病不易被发现，预后不良，可严重威胁人类的生命健康。有研究显示，83.8%的MH为PHT，34.1%的PHT能诊断为MH，其中Ⅰ级PHT者MH发生率为26.5%、Ⅱ级PHT者MH发生率为51.7%[16]。上述研究结果提示，PHT分级与MH的发生有关，且Ⅱ级PHT者MH发生率更高，应引起临床重视。

3.10PHT分级与代谢综合征(MS)的关系MS是心血管疾病的主要危险因素，且其各组分有协同升高血压的作用，而Ⅱ级PHT是MS的主要组分之一[7]。

4PHT的干预方法

PHT的干预方法目前尚无统一认识，主要包括非药物干预和药物干预。“中国高血压防治指南2010”[7]未涉及PHT的干预方法，只强调伴有肾脏疾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、MS、脑血管疾病的高血压患者更适合采用个体化治疗，一般要求血压<130/80 mm Hg。“中国脑血管病一级预防指南2015”[38]推荐：PHT者应积极建立健康的生活方式并每年筛查血压；伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD患者应给予药物降压治疗。国内9.0%的医师建议PHT者改善生活方式，可不进行药物治疗；7.4%的医师提倡改善生活方式，同时建议进行药物治疗；83.6%的医师认为合并多种心血管疾病危险因素、糖尿病、肾脏疾病的高危PHT患者，在改善生活方式的同时应及早进行积极的药物治疗[39]。“2015年中国台湾地区高血压指南”[10]指出，冠心病、糖尿病、合并蛋白尿的慢性肾脏病及接受抗栓治疗的卒中患者调整生活方式3个月后血压>130/80 mm Hg者应开始进行药物降压治疗。“2014年日本高血压指南”[40]建议，PHT高危者应强调改善生活方式，同时也应启动药物降压；高血压合并糖尿病、蛋白尿的CKD者血压≥130/80 mm Hg时应进行药物降压治疗，使血压<130/80 mm Hg。2014年JNC8[41]提出<60岁或≥18岁的慢性肾脏病和糖尿病患者，血压≥140/90 mm Hg时应开始进行药物降压治疗，PHT者不建议进行药物降压治疗。“2013年欧洲高血压指南”[42]也不建议Ⅱ级PHT者(含高低危者)进行药物降压治疗，只推荐改变生活行为方式。“2015年加拿大高血压教育计划建议”[43]：第1次访视血压为Ⅱ级PHT者，建议每年访视1次，不建议药物降压治疗，只进行健康行为管理。

5高血压的零级预防和一级预防

高血压的防控仅有三级预防是不够的，还应建立零级预防，PHT的提出有助于把高血压的预防推向零级和一级预防，零级预防和一级预防能有效预防心血管疾病的发生。高血压的零级预防可防止总人群高血压危险因素的发生及流行，如全国控烟及无烟空气法、法定禁烟令、限制卷烟焦油含量、限制高饱和脂肪及高钠饮食、适当体育运动、保持BMI正常等措施；一级预防是在高血压未发病时消除或控制其危险因素，如戒烟治疗、提高烟草消费税、控制糖尿病、血脂异常、超重与肥胖等措施。

6小结

综上所述，PHT者已存在血管功能和结构异常，其心脑血管疾病发病风险较高，主要危害是发展为高血压及其引发的靶器官损害、心脑血管事件。因此，PHT者是心脑血管疾病的重点防治人群，对于PHT者应在改善生活方式的同时及早进行药物降压治疗，控制血压<130/80 mm Hg，以更好地降低心脑血管疾病发病率。我国是脑卒中发病大国，且高血压患者发生脑卒中和心肌梗死的比例为(5～8)∶1(西方为1∶1)，因此预防脑卒中的主要手段是有效降压。研究显示，Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT者合并心血管疾病危险因素、高血压发生风险间存在差异，且Ⅱ级PHT者发生疾病的风险更高。因此，临床上应做好PHT的分级诊断，并注意鉴别PHT与MH。目前，PHT的干预方法推荐生活方式干预，且干预方法应遵循个体化原则，以生活方式干预为基础，必要时配合药物降压治疗。

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(本文编辑：谢武英)

通信作者：陶国高，533400广西百色市隆林各族自治县人民医院内一科；E-mail：tgg2008@126.com

【中图分类号】R 544.1

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.001

(收稿日期：2016-02-23；修回日期：2016-04-19)