中国首例冻存卵巢组织移植报告

阮祥燕 杜 娟 卢 丹 孔为民 代荫梅 阴赪宏 严松彪 金凤羽 金 婧 崔亚美 费秀珍 Matthias Korell Jana Liebenthron Markus Montag Alfred O. Mueck

(1. 首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026；2. 德国诺伊斯约翰娜艾蒂安医院，诺伊斯 41462，德国；3. 德国波恩大学妇产医院，波恩 53127，德国；4. 德国海德堡大学妇科内分泌与生殖中心，海德堡 69120，德国；5. 德国图宾根大学妇产医院内分泌与绝经中心，图宾根 72076，德国)



· 特别报道 ·

中国首例冻存卵巢组织移植报告

阮祥燕1*杜 娟1卢 丹1孔为民1代荫梅1阴赪宏1严松彪1金凤羽1金 婧1崔亚美1费秀珍1Matthias Korell2Jana Liebenthron3Markus Montag4Alfred O. Mueck1,5

(1. 首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026；2. 德国诺伊斯约翰娜艾蒂安医院，诺伊斯 41462，德国；3. 德国波恩大学妇产医院，波恩 53127，德国；4. 德国海德堡大学妇科内分泌与生殖中心，海德堡 69120，德国；5. 德国图宾根大学妇产医院内分泌与绝经中心，图宾根 72076，德国)

(1.BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China; 2.Johanna-EtienneHospitalinNeuss,Neuss41462,Germany; 3.DepartmentofGynecologicalEndocrinologyandReproductiveMedicine,UniversityofBonn,Bonn53127,Germany; 4.DepartmentofGynecologicalEndocrinologyandFertilitydisorders,UniversityofHeidelberg,Heidelberg69120,Germany; 5.SectionofEndocrinologyandMenopause,DepartmentofWomen’sHealth,UniversityofTuebingen,Tuebingen72076,Germany)

随着癌症医学的发展，细胞毒性抗癌药物与放射治疗在临床上的普遍应用使癌症患者的生存率大幅提高，如49岁以下乳腺癌患者5年生存率约90%[1]。超过70%的年轻癌症患者有生育要求[2]，但性腺毒性治疗会对卵巢功能造成严重的不可逆性损伤。例如，乳腺癌患者经FEC或FAC方案化学药物治疗(以下简称化疗)后，闭经的发生率高达50%～65%[3]，卵巢受到放射治疗(≥5Gy)或经造血干细胞移植前化学药物治疗，早绝经的风险可升高20倍[4]，卵巢早衰的发生率高达70%～100%[5]。癌症患者的生殖力保护成为国际领域关注的热点问题。

卵巢组织冻存(ovarian tissue cryopreservation, OTC)指将卵巢组织处理后浸于冷冻保护液中低温冻存，是急需化疗和/或放射治疗(以下简称放疗)的癌症患者及将要接受损伤卵巢功能相关治疗的其他疾病患者的一种重要的生殖力保护方法，其优势有：①可保存大量原始卵泡，生育力储备大；②无须促排卵，节约时间；③不受生理周期影响；④不仅保护生育能力，还能保存卵巢内分泌功能；⑤是青春期前女性及激素敏感恶性肿瘤女性患者的唯一选择[6]。

冻存卵巢组织移植，是指在患者疾病治疗结束且在体卵巢功能衰退之后，将冻存的卵巢组织冻融，自体移植回原位或异位，以恢复患者生育功能与卵巢内分泌功能。原位移植部位包括残留卵巢或卵巢窝腹膜，异位移植部位包括腹壁、前臂、胸壁等[6]。2004年Donnez 等[7]报道了全球首例卵巢组织冻存移植后自然妊娠并分娩1例健康婴儿的病例，至今，全球已有超过80名健康的婴儿经此技术诞生[8-10]。然而，国内尚无卵巢组织冻存后再移植的报道。首都医科大学附属北京妇产医院于2016年9月9日进行了国内首例冻存卵巢组织自体移植手术，现对其进行报道。

1 资料与方法

1.1 病史资料

患者女，生于1979年12月，孕0产0。2015年6月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院，诊断为宫颈鳞状细胞癌中分化Ⅰb1期。因无生育史且有生育要求，望进行放化疗前生殖力保护。

宫颈癌手术及卵巢组织取材术：2015年6月行腹腔镜下广泛子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+肠粘连松解术腹壁切开引流术，术中行右侧卵巢悬吊，并取左侧卵巢约1/2，置于转移液中，2 h内运送至卵巢组织冻存库。

卵巢组织处理与冷冻：尽量去除卵巢髓质保留皮质，处理为5 mm×10 mm的皮质片，厚度约1 mm，共7片。皮质片置于冻存液中平衡20 min，后逐步降温至-196 ℃，放入液氮冻存罐中保存。

患者病情发展：术后2个月起，患者2015年8月至10月接受放疗19次，期间行增敏化学药物治疗3次。2015年11月起患者出现严重的潮热、出汗、失眠等更年期相关症状，性激素检测显示卵泡刺激素(follice stimulating hormone, FSH) 104.66 IU/L，黄体生成素(luteining hormone, LH) 40.45 IU/L，雌二醇(estradiol, E2) 31.55 pg/mL，孕酮(progesterone, P)0.36 ng/mL，睾酮(testosterone,T) 0.14 ng/mL，催乳素(prolactin, PRL) 5.02 ng/mL。给予雌二醇贴片50 μg/周，至移植手术前1周。

术后1年(2016年7月)，患者宫颈细胞学检查显示正常，HPV检测示阴性，实验室结果为FSH 51.48 IU/L，LH 37.12 IU/L，抗菌勒管激素(anti Mullerian hormone, AMH) 0.03 ng/mL, 抑制素B(inhibin B, INHB) <10.00 pg/mL，显示卵巢功能衰退，储备功能不足，符合冻存卵巢组织自体再移植的指征，拟于2016年9月行冻存卵巢组织移植术。

1.2 卵巢组织冻融与移植手术

卵巢组织冻融：手术当天，待手术室准备就绪，启动冻融程序。数据库中查询该患者冻存管所在位置，找到对应编码的冻存管，核对患者信息后取出卵巢皮质4片。冰晶融化后将卵巢皮质片依次放入浓度梯度为0.75 mol/L、0.375 mol/L、0.125 mol/L的冻融液中15 min，经洗涤，最后将组织片置于无菌组织瓶中5 min左右到达手术室。

移植手术：患者采用平卧位、全身麻醉下手术。麻醉成功后，常规消毒铺单，穿刺，注气，置镜。术中见：盆腔空虚，子宫及输卵管缺如，盆腔内较光滑，未见明显粘连；右侧盆壁骨盆入口处下方见少许纤维化瘢痕改变。术者讨论后决定选择瘢痕下方与右侧输尿管间组织柔软无瘢痕、血运良好处为卵巢组织移植处。腹膜剪口、分离，造腹膜袋，将4块卵巢皮质片依次放入腹膜袋，缝合袋口。术后患者安返病房，无合并症发生。

2 结果

2.1 卵巢组织活性

冻存前新鲜卵巢组织卵泡活性：2015年6月，患者卵巢组织冻存前，取1块3mm直径新鲜卵巢组织样本，胶原酶消化、Calcein荧光染色测其活性。结果显示，该组织样本中卵泡数为34个，在荧光显微镜下全部表现荧光，表示存活率100%。

移植前冻融卵巢组织卵泡活性：2016年9月，患者拟行卵巢组织自体再移植前2 d，从冻存罐中取出该患者1块3 mm直径样本，标准化冻融，后胶原酶消化、Calcein荧光染色测其活性。结果显示，该样本中卵泡数为31个，经平光与荧光切换，所有平光下可见的卵泡结构在荧光下均显示活性，表示经冻存、复苏，该样本中卵泡存活率为100%。卵泡计数为31个，与新鲜组织所测34个相近。

2.2 绝经相关症状

癌症治疗后：经宫颈癌术后19次放射治疗、3次增敏化学药物治疗，改良Kupperman量表得分37分，更年期综合征的病情程度为重度(>35分)。

移植后：卵巢组织自体移植术后1个月复诊，患者Kupperman量表得分下降至5分，无明显更年期症状，患者自我感觉良好。

3 讨论

3.1 移植时机

国际上尚无统一指南限定冻存卵巢组织的移植时间，一般共识认为移植时机的选择应至少考虑以下因素：患者癌症治愈且复发率低、患者体内留存的卵巢组织功能已衰竭、患者有生育意愿或恢复卵巢内分泌功能的意愿、患者身体状况允许进行腹腔镜手术。

本病例中，该患者经治疗宫颈细胞学检查显示正常，HPV检测示阴性，且未发现身体其他部位存在癌灶；放化疗结束后绝经相关症状严重，为缓解症状，给予其雌激素贴片治疗，尽管如此，该患者移植术前FSH水平为51.48 IU/L，大于40IU/L而表现为绝经水平，显示体内残存卵巢功能衰退，符合冻存卵巢组织自体再移植的指征。经全面评估，患者身体状况良好，允许进行腹腔镜卵巢组织再移植手术。

3.2 移植部位

目前卵巢组织移植的方法有两种，原位移植和异位移植。原位移植的优势在于保存自然的组织结构、为卵泡发育提供良好环境，但可移植的卵巢皮质片数有限，且手术创伤较大。异位移植的优势在于不限制移植片数、手术难度与创伤较小、易于卵泡的监测及卵细胞拾取，但大多情况下需要联合辅助生殖技术，可用于双侧卵巢切除的患者。但研究表明，原位移植的组织生存能力、卵泡发育能力优于异位移植[11]，世界范围内也鲜有卵巢组织异位移植后成功分娩的报道。本次手术亦采用原位移植，在卵巢原有位置对应的卵巢窝处腹膜造袋。

3.3 移植后卵巢功能

据其他国家报道，因始基卵泡生长与成熟需要时间，卵巢组织移植后正常排卵与月经周期的恢复一般在术后4～9个月[7, 12-15]，因此建议从术后3个月开始复查、监测患者性激素水平。

本病例报道中的移植患者在术后1个月复查激素，显示FSH仍处于绝经水平，这与以上其他国家临床观察结果一致，但该患者的更年期相关症状Kupperman评分显著下降，可能与始基卵泡开始重新生长、激素分泌有关。我们将继续跟踪随访该患者性激素水平、超声下移植卵巢组织与卵泡情况，以及将来的妊娠方式、妊娠结局。

[1] ISFP Practice Committee, Kim S S, Donnez J, et al. Recommendations for fertility preservation in patients with lymphoma, leukemia, and breast cancer [J]. J Assist Reprod Genet, 2012, 29(1):465-468.

[2] Letourneau J M, Melisko M E, Cedars M I, et al. A changing perspective: improving access to fertility preservation [J]. Nat Rev Clin Oncol, 2011, 8(1):56-60.

[3] Kim S S, Klemp J, Fabian C. Breast cancer and fertility preservation [J]. Fertil Steril, 2011, 95(5):1535-1543.

[4] Swerdlow A J, Cooke R, Bates A, et al. Risk of premature menopause after treatment for Hodgkin’s lymphoma [J]. J Natl Cancer Inst, 2014, 106(9):1-12.

[5] Carter A, Robison L L, Francisco L, et al. Prevalence of conception and pregnancy outcomes after hematopoietic cell transplantation: report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study [J]. Bone Marrow Transplant, 2006, 37(11):1023-1029.

[6] American Society for Reproductive Medicine. Ovarian tissue cryopreservation: a committee opinion [J]. Fertil Steril, 2014, 101(5):1237-1243.

[7] Donnez J, Dolmans M M, Demylle D, et al. Livebirth after Orthotopictransplantation of cryopreserved ovarian tissue [J]. Lancet, 2004, 364(9443):1405-1410.

[8] Donnez J, Dolmans M M. Ovarian cortex transplantation: 60 reported live births brings the success and worldwide expansion of the technique towards routine clinical practice [J]. J Assist Reprod Genet, 2015, 32:1167-1170.

[9] Van der Ven H, Liebenthron J, Beckmann M, et al.Ninety-five orthotopic transplantations in 74 women of ovarian tissue after cryotoxic treatment in a fertility preservation network: tissue activity, pregnancy and delivery rates [J]. Hum Reprod, 2016, 31(9):2031-2041.

[10]Jensen A K, Kristensen S G, Macklon K T, et al.Outcomes of transplantations of cryopreserved ovarian tissue to 41 women in Denmark [J]. Hum Reprod, 2015, 30(12):2838-2845.

[11]Yang H Y， Cox S L， Jenkin G， et al． Graft site and gonadotrophin stimulation influences the number and quality of oocytes from murine ovarian tissue Grafts [J]. Reproduction, 2006, 131 (5):851-859.

[12]Oktay K, Karlikaya G. Ovarian function after transplantation of frozen, banked autologous ovarian tissue [J]. N Engl J Med, 2000, 342(25):1919.

[13]Radford J A, Lieberman B A, Brison D, et al.Orthotopic reimplantation of cryopreserved ovarian cortical strips after high-dose chemotherapy for Hodgkin’s lymphoma [J]. Lancet, 2001, 357(9263):1172-1175.

[14]Donnez J, Jadoul P, Squifflet J, et al. Ovarian tissue cryopreservation and transplantation in cancer patients [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2010, 24(1):87-100.

[15]Silber S, DeRosa M, Pineda J, et al. A series of monozygotic twins discordant for ovarian failure: ovary transplantation (cortical versus microvascular) and cryopreservation [J]. Hum Reprod, 2008, 23(7):1531-1537.

编辑 慕 萌

首都卫生发展科研专项(首发2016-2-2113)，首都特色临床应用研究专项(Z161100000516143)，北京市卫生系统高层次卫生技术人才(2014-2-016)，首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院学科带头人项目(2013-1)，北京市科委国际科技合作专项奖励性后补助项目。This study was supported by Beijing Capital Foundation for Medical Science Development and Research (2016-2-2113), Foundation of Beijing Municipal Science and Technology Commission (Z161100000516143), Beijing Municipality Health Technology High-level Talent (2014-2-016), Project of Discipline Leader, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University (2013-1), International Science and Technology Cooperation Special Award of the Grant Project.

时间：2016-12-14 20∶19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2019.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.025]

2016-12-06)

*Corresponding author， E-mail：ruanxiangyan@163.com