他汀类药物所致肌肉酸痛、乏力不可小视（上）

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

近年来，他汀类药物已从单一的调血脂药，发展成为一类重要的抗动脉粥样硬化的药物，在脑卒中、冠心病、高血压等疾病治疗和一级/二级预防方面也都显示出良好疗效，使他汀类药物焕发青春，迈入新的里程。这些获益大多数是建立在他汀类的强化给药(即早、大、长)的基础之上的。因此，他汀类药物的安全性也是临床上高度关注的问题。

肌肉酸痛、乏力可能由他汀类药物引起

患者，男性，72岁，1年前就诊于当地医院门诊，诊为“冠心病”，服用丹参滴丸治疗。3天前患者于快步行走时再次出现胸痛、胸闷，较前症状加重，持续10分钟左右缓解，每天均有发作，为求进一步诊治来到我院。患者高血压病史10年余，血压最高165/100mmHg，口服拜新同降压治疗，BP控制在120/80mmHg。前列腺增生病史3年余，服用保列治治疗。否认食物及药物过敏史。吸烟40年，20支/日，无饮酒史。入院时体格检查：P62次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，一般情况好，神志清楚，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音清，心界无明显扩大，心率62次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、肌紧张及反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿。血、尿、便常规未见异常。CK97U/L，CK-MB15.9U/L。电解质四项未见异常，LDL-C3.2mmol/L。

腹部B超未见异常。胸片未见异常。超声心动图：左房45.2mm，室壁13mm，LVEF：73%。提示：左房增大，室壁厚，左室壁节段性运动减弱。患者用药：阿司匹林肠溶片l00mgQd，氯吡格雷片75mgQd，拜新同30mgQd，欣康片20mgBid，阿托伐他汀钙片20mgQN，倍他乐克12.5mgBid，其他：保列治等。行冠脉造影检查，前降支中段90%狭窄，D1近段90%狭窄，左回旋支近端85%，放置支架3个。术后一个月门诊复查：血压控制满意,未发生心绞痛,但是感到肌肉酸痛、乏力。实验室检查：血、尿、便常规未见异常。CK226U/L，CK-MB正常。电解质四项未见异常，血糖正常，LDL-C2.8mmol/L。更改患者治疗：阿司匹林肠溶片l00mgQd,氯吡格雷片75mgQd，拜新同30mgQd，欣康片20mgBid，血脂康0.6Bid，倍他乐克12.5mgBid，其他：保列治等。2个月后患者临床情况：血压控制满意，未发生心绞痛，患者感到肌肉酸痛、乏力症状已明显好转。实验室检查：血、尿、便常规未见异常，CK97U/L，CK-MB正常，电解质四项未见异常，血糖正常，LDL-C2.7mmol/L。3个月后实验室检查：血、尿、便常规未见异常，CK66U/L，CK-MB正常，电解质四项未见异常，血糖正常，LDL-C2.67mmol/L。

长期应用他汀类药物可引起肌病

长期应用他汀类药物治疗时可引起较为严重的不良反应，他汀相关性肌病，就是其严重不良反应，包括肌痛、肌炎、横纹肌炎及横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高；肌炎有肌肉症状，并伴CK升高；横纹肌溶解：表现为有肌肉症状，伴CK显著升高（＞10ULN），肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。患者发生他汀相关性肌病一般是先发生肌肉疼痛无力，随后出现肌炎，如果不及时停用他汀类药物及采取相关性治疗，患者可发生横纹肌溶解，一旦发生横纹肌溶解其死亡率可高达95%以上。他汀相关性肌病发生率较低为0.1%～0.3%。目前市场上的他汀，总体肌肉安全性良好。在美国脂质学会他汀安全性评估工作组有关肌肉安全性的评估报告中，对21项他汀类药物研究，共18万病人年的荟萃分析结果显示，发生严重肌肉不良事件的病例罕见，常见肌肉不良反应为肌痛、肌无力等，但其发生率也仅为1.5%～3%，且大多耐受性良好。随剂量增加，发生他汀相关性肌病几率也相对增加。2005年法国Bruckert等对7924例高脂血症患者使用高剂量他汀类药物治疗后出现肌肉症状及危险因素进行观察研究：发生相关性肌病发生率由高到低依次为辛伐他汀（18.2%）、阿托伐他汀（14.9%）、普伐他汀（10.9%）、氟伐他汀（5.1%）。我国研究表明，血脂康安全性较好，发生肌病的几率小于其他他汀类药物。