腹腔镜手术治疗先天性子宫畸形1例*

欧阳莎 尹春华 杨丽兰 石珍

（1江西中医药大学2014级硕士研究生 南昌 330004；2南昌大学第一附属医院 江西 南昌 330006）

腹腔镜手术治疗先天性子宫畸形1例*

欧阳莎1尹春华2#杨丽兰2石珍2

（1江西中医药大学2014级硕士研究生 南昌 330004；2南昌大学第一附属医院 江西 南昌 330006）

先天性子宫畸形；宫腔镜；腹腔镜；宫腹腔镜联合

随着腔镜手术的发展，先天性子宫畸形的诊断率较前有所升高，误诊率明显减少，宫腔镜联合腹腔镜检查已经成为诊断子宫畸形的“金标准”[1]。近期，南昌大学第一附属医院成功应用腹腔镜治疗先天性子宫畸形1例。现报道如下：

1 临床资料

1.1 病史资料患者陈某，女，14岁，未婚未孕，否认性生活，既往体健，否认他病，因“右下腹疼痛1周”于2016年6月17日入院。患者半年前月经初潮，周期不规则，1～3个月不等，末次月经2016年6月6～11日，有痛经，平时月经期有肛门坠痛感，1周前无明显诱因下出现右下腹疼痛，呈阵发性，无发热，无恶心呕吐，无转移性疼痛，无阴道出血，肛门有排气排便，在当地诊所行抗炎治疗2 d（具体用药不详），疼痛未见明显缓解，故于2016年6月16日至我院就诊。行B超示：（1）先天性子宫畸形：双子宫、双宫颈，偏右侧子宫宫颈闭锁可能，右盆腔囊实混合

回声，考虑肿大的卵巢可能；（2）右侧肾窝内未见明显肾脏回声，考虑阴道斜隔可能。入院后完善相关检查，各项检查、检验均未见明显异常，拟诊：（1）卵巢囊肿？（2）先天性子宫畸形；（3）肾缺如（右）。考虑患者术前各项检查及检验基本正常，有手术指征，有临床症状，无明显手术禁忌证，经患者及家属同意并签字后于2016年6月20日行腹腔镜子宫融合术+经腹腔镜盆腔粘连分解术+腹腔镜右侧输卵管切除术+腹腔镜右侧残角子宫切除术+腹腔镜阑尾切除术。

1.2 手术经过（1）麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，停留宫腔插管及尿管。取头低脚高位。于脐轮上缘作一长约1.2 cm皮肤切口，1 cm保护性trocar穿刺进入腹腔，冲入CO2气体3 L形成气腹，置入光源。麦氏点分别作一约0.5 cm皮肤切口，左侧下腹分别作1 cm、0.5cm皮肤切口，以相应直径trocar穿刺，进入腹腔，分别置入操作器械。（2）镜下见：子宫前位，分三个部分，左侧附件外观无明显异常，与一侧宫角相连，中间一个子宫饱满，右侧也有一子宫似与其他两个子宫不相连但与右侧输卵管相连，有经血积于右侧输卵管及右侧宫角内，与阑尾及大网膜包裹粘连成団状，经家属同意后切开处女膜见阴道内单个宫颈，用探针可探及宫颈仅与左侧子宫相连，遂行腹腔镜右侧宫角及右侧输卵管切除术，分离粘连，行左侧与中间子宫融合术。（3）分离粘连见阑尾充血水肿，考虑急性阑尾炎，在家属授权下切除之。（4）切开中间子宫见经血积聚，吸尽经血，见与阴道不相通，同理纵行切开左侧子宫，用1～0可吸收线间断缝合子宫使之成为一体，取出右侧子宫角、右侧输卵管及阑尾送病理检查。（5）生理盐水冲洗盆腔，检查无明显活动性出血后，创面盖上大纤丝防渗血，随后放入几丁糖预防粘连。放置腹腔引流管。清点器械敷料无误后，撤出腹腔镜及各操作器械。（6）术中病人生命体征平稳，手术顺利，出血200 ml，补液1 500 ml，尿量400 ml，麻醉苏醒后安返病房，术后生命体征平稳。

1.3 出院后随访术后第5天患者一般情况可，无特殊不适，阴道流血少，伤口愈合良好，于2016年6月25日出院。2016年7月26日患者返院复诊，诉阴道仍有少量出血，色暗红，质中，无腹痛腹胀等不适，查B超示：子宫大小约4.2 cm×3.1 cm×2.3 cm，边缘规整，肌层回声不均匀，可见多发点线状高回声，内膜显示欠清，单层厚0.1 cm，宫腔可见分离约0.2 cm，宫颈管可见分离约1.2 cm，内透声差，可见线状低回声，膀胱及双侧附件区未见明显异常回声。予以裸花紫珠片及五加生化胶囊口服治疗，嘱注意休息，避免剧烈运动，适当补充营养，密观阴道出血及腹痛等情况，若出血量多或腹痛明显等随诊，若阴道出血量少甚至无，一般情况可，则于术后3个月时返院复查宫腔镜。2016年8月18日，患者再次返院复查，诉阴道血止半月，无明显不适，要求提前复查宫腔镜，故急诊行宫腔镜检查。术中探查子宫前位，宫深6.5 cm，宫颈管大致正常，子宫形态正常，子宫内膜偏薄，约2 mm，左侧内膜较右侧集中，前后壁正中线处可见内膜稍有不匀，较两侧壁内膜薄，左侧输卵管开口清晰，右侧输卵管开口闭锁，宫腔内未见明显出血点，无明显粘连。术后予以常规消炎两天，嘱自备补佳乐口服。

2 讨论

先天性子宫畸形是由于在胚胎发育时，双侧副中肾管在发育、融合和吸收的过程中，其中的任何一个或多个环节发生障碍而形成的，所以它又被称为苗勒管异常或米勒管异常。1988年美国生殖学会（American Fertility Society，AFS）将子宫畸形分为七大类[2]：米勒管发育不全、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、弓形子宫和乙底酚药物相关的畸形。先天性子宫畸形具有多样性、复杂性及隐蔽的特点，确诊困难，单一的B超检查或输卵管碘油造影（HSG）难以准确判断，漏诊、误诊率高。

畸形子宫的发生率尚无确切的统计数值，其中，先天性子宫畸形发病率为1/500～1/1 500，组织胚胎学研究发现，它是由胚胎时期苗勒氏管发育异常所致[3]。按停滞部位不同，可以分为以下几类：两侧副中肾管未融合，各自发育为独立的子宫和宫颈而形成双子宫；两侧副中肾管尾端大部分融合，仅在宫底部融合不全而成双角子宫；两侧副中肾管融合完全，间壁未吸收而致纵膈子宫（分为不完全纵隔子宫和完全纵隔子宫）；两侧副中肾管融合不全致宫底部发育不良，宫壁略向宫腔突出而呈鞍状导致弓形子宫；一侧副中肾管未发育或发育缺陷形成残角子宫（分单纯单角子宫、残角有宫腔且与单角子宫宫腔相通、残角有宫腔与单角子宫宫腔不相通、残角为实体）[4]。不同畸形的预后因其临床处理方法不一样，差异也很大。临床上先天性子宫畸形常常是患者因为腹痛、不孕、早孕流产、不良妊娠等来医院就诊，通过阴道超声、妇科三维彩超、子宫输卵管碘油造影（HSG）等间接影像学检查甚至是开腹探查发现与证实的。随着现代医学日新月异的发展，目前宫腔镜与腹腔镜联合诊治子宫畸形已经在妇科临床得到普遍肯定和推广，并将此种方法的检查结果作为诊断子宫畸形的理想手段[5]。先天性子宫畸形的治疗，既往主要是开腹子宫切开，目前则多采用宫腹腔镜联合探查。传统的经腹子宫切开诊断子宫畸形使患者创伤大、出血多，增加了感染的风险，术后易形成子宫瘢痕。宫腔镜既能很好地了解宫腔的形态，尤其是纵隔子宫，还可通过宫腔镜下的电切加以矫正。但因无法了解子宫的外形而有一定的局限性，如它无法准确判断是双角子宫还是不全纵隔子宫，是双子宫还是完全纵隔子宫。腹腔镜则刚好弥补了宫腔镜的缺陷，它可了解子宫的外形，鉴别单角子宫、弓形子宫、双子宫、双角子宫及单角子宫合并或不合并残角子宫等。联合宫腔镜，再次确认子宫畸形的类别，包括纵隔子宫、T型子宫及斜隔子宫等，亦提高了手术的安全性，并可发挥它整体观的优势，可同时诊治盆腔其他疾病，行输卵管畅通检查。腹腔镜的缺点在于无法了解宫腔内的形态，如单凭宫底较宽并稍塌陷，不能判断是鞍状子宫还是纵隔子宫。因此宫腔镜联合腹腔镜既可准确判断子宫的外形，又可很好地了解宫腔的形态，还可对子宫畸形进行矫正。故宫腹腔镜联合既是诊断子宫畸形的有效方法，又可解除导致不孕或不育的因素。

该例手术的特别之处在于：（1）患者为无性生活女性，且年龄较小；（2）有3个并排子宫，术中需鉴别正常子宫、无用子宫及残角子宫，故术中在取得家属同意下经阴道探查宫颈与哪个子宫的联通关系，并采取子宫融合方式以扩大子宫腔体积，为日后受孕及胎儿正常发育创造可能。（3）考虑到患者发育尚未成熟，正常子宫较小，月经周期不规则，右肾亦缺如等特殊情况，该手术当时并未采用宫腔镜联合腹腔镜的方式，而是选择据复查后情况择期行宫腔镜检查，目的是尽量减少内膜及宫腔环境的损伤，采用期待疗法，抓主要矛盾，解决眼前关键问题，并给予子宫一定的时间愈合、修复。由于该患者年纪尚轻，有生育要求，故如何调治月经，调理身体，帮助受孕将是一项长期的任务。在今后的研究中，将需进一步探讨如何改善先天性子宫畸形患者术后月经、子宫愈合与发育及受孕方面的问题。

[1]杨春波,林俊.宫腔镜和腹腔镜在女性生殖器畸形诊治中的价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(10):771-773

[2]The American Fertility Society.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril,1988,49(6): 944-955

[3]Rock JA,Roberts CP,Jones HW Jr.Congenital anomalies of the uterine cervix:lessons from 30 cases managed clinically by a common protocol[J].Fertil steril,2010,94(5):1858-1863

[4]]张丽丹,江秀秀.子宫畸形的发生及其对妊娠的影响[J].国际妇产科学杂志,2015,42(4):374-377

[5]丘媚妮,侯涛,李境,等.宫腔镜结合腹腔镜诊治先天性子宫畸形的临床价值[J].中国现代药物应用,2013,7(20):19-20

R711.74

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.032

2016-09-06）

江西省卫生计生委科技计划（编号：20151052）

#通讯作者：尹春华，E-mail：yinchunhua2005@126.com