产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合

李 芳，陈旭素，罗文颖，黄毓婵

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合

李 芳，陈旭素*，罗文颖，黄毓婵

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

目的 探讨产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理配合。方法 回顾总结3例产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理经验。通过采取对麻醉前环境温湿度调整、手术床温度的预处理，药物的多规格配置、麻醉用品及麻醉监护仪器配件的无菌处理、麻醉操作的无菌配合、麻醉手术中患儿的充分保暖，麻醉后的复苏的体温管理等综合护理方法，使新生儿平稳度过手术麻醉。结果 3例新生儿的麻醉手术过程顺利，无麻醉相关并发症，均痊愈出院。结论 通过术前充分的护理准备，完善的麻醉配合和护理，能有效提高麻醉质量，减少麻醉及手术相关并发症的发生。

先天性膈疝；产时手术；麻醉护理；配合

先天性膈疝（congentital diaphragmatic hernia，CDH）是指膈肌先天性发育不良而导致的畸形，腹部器官经膈肌缺损，疝内容物进入胸腔，引起一系列病理改变，对新生儿的心肺发育和功能均造成了不同程度的影响。新生儿先天性膈疝病死率高达30%～60%［1］。而唯一的治疗手段就是在胎儿娩出时及时行手术治疗，修补缺损膈肌，回纳腹腔内容物，形成胸腔正常的负压环境，促使肺部组织复张，从而维持正常有效的呼吸运动。

近年来，随着医学的发展，在多学科的合作开展进行的胎盘支持下产时手术，大大提高了先天性膈疝手术的成功率。胎盘支持下产时胎儿手术是指在保持胎儿胎盘循环的同时进行胎儿先天性缺陷矫治的一种产时胎儿手术［2］。这种手术方案的提出最早是为解决宫内胎儿气道梗阻，但是随着产前诊断技术的提高，手术适应证范围逐渐扩大，包括先天性膈疝、脐膨出、胎儿颈部肿块、肺或纵隔肿瘤等先天性疾病的治疗。产时手术治疗先天性膈疝的优点如下：1.避免了开放式宫内手术潜在的羊水渗漏、宫内感染、子宫破裂等并发症；2.与传统的新生儿手术相比，分娩即刻进行手术，患儿胃肠道气体少，腹壁张力小，且无需转运，减少外来感染的机会，特别对膈肌，腹壁等缺陷患儿有利。

2011年2月～2013年1月我院开展产时手术治疗新生儿先天性膈疝三例，经手术麻醉护理配合，三例新生儿手术后恢复良好，无手术麻醉并发症。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例一般资料

三例产妇年龄及孕周情况：病例一：26岁，孕37+3周，病例二：27岁，孕38+4周，病例三：29岁，孕37+1周。合并妊娠期疾病：妊娠期糖尿病1例，血小板减少1例。均在我院产前经B超检查提示胎儿先天性膈肌缺如，疝内容物1例为胃泡和肠管，两例为肠管，均无肝叶疝入。B超监测胎儿肺头比分别为1.43，1.7和2，均大于1.0。经积极保胎，密切进行孕程监测。足月后择期在气管内全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。

1.2 手术麻醉方法

三例产妇均在快速诱导麻醉下插管，全程七氟醚吸入维持。行子宫下段剖腹产术，手术切口经术前B超定位，尽量避开胎盘。胎儿头及胸部娩出后立即在手术无菌台上给予气管插管，建立有效的气道通气，上肢建立静脉通道，使用肺表面活性物质和复苏药物后进行手术修补膈疝。其中1例血小板减少产妇为避免产后大出血并发症的发生对母体的影响，在胎儿建立有效气道通气及静脉穿刺后给予断脐后转移到新生儿手术台进行膈疝修补术，其余两名产妇均在深度麻醉下，充分肌肉松弛，静脉点滴硫酸镁抑制宫缩（30滴/min）避免胎盘过早剥离，在维持胎儿-胎盘脐血循环下，进行胎儿手术，术中严密B超监测胎盘血流情况，当发现脐动脉舒张末期血流消失，立即给与断脐转台手术。胎儿转台手术的同时减浅产妇的麻醉深度，待子宫收缩功能恢复后徒手剥离胎盘，缝合子宫。两例手术分别在胎儿手术进行24 min，35 min时出现脐动脉舒张末期血流消失即转台继续进行手术。

2 结 果

三例手术均在胎儿娩出头胸部后成功完成新生儿气管插管，建立静脉通道后进行膈肌修复手术。手术情况及术后恢复情况如下：合并血小板减少产妇手术时间65 min，术中出血量400 ml，术中和术后生命体征平稳，子宫复旧，血常规均正常，胎儿转台手术时间80 min，术后带管转入新生儿监护室，术后16天X光片显示肺部发育良好，予出院；另2例产妇手术时间为80 min，90 min，术中出血量均为500 ml，术中和术后生命体征平稳，子宫复旧，血常规均正常，胎儿手术时间分别为80 min，70 min，术后均带管转入新生儿监护室，术后10，17天X光显示肺部发育良好，予出院。

3 讨 论

3.1 麻醉前准备

3.1.1 环境准备

选择24 h运行百级层流手术间，选择50 m2以上的大手术间，并设置两张手术床。室温调节并维持在26～28°C。手术全过程限制非手术相关人员进入手术间，建议采用具有远程示范系统的手术间，既有利于教学与科研，又更好的预防新生儿感染的发生。

3.1.2 仪器设备准备

实施手术的手术间准备心电监护仪两台，麻醉机两台（其中一台具有新生儿呼吸管理模式，并具有空气供给模式），吸引装置两套，胎儿监测仪一台，充气式加温仪2～3台。

3.1.3 器械和耗材准备

（1）新生儿用品

新生儿麻醉喉镜两套（直喉镜和弯喉镜各一套），气管导管2.0#、2.5#各两条（最好选择柔性导管），新生儿简易呼吸囊一套，1、2号面罩各2个，小儿四头带1套，婴儿加温毯2张，低体重儿呼吸回路一套，听诊器、胶布、消毒敷料，新生儿监护仪导线及配件，以上所有用品均逐个单独包装并经灭菌消毒后备用。

（2）成人用品

产妇麻醉用品按气管内插管麻醉常规准备。另外准备无菌成人加温毯1张。

（3）药物准备

新生儿麻醉与抢救用药：新生儿麻醉不需要使用药物进行麻醉诱导，插管后转台手术给予全程使用七氟醚维持；新生儿抢救药品包括（盐酸肾上腺素，盐酸去甲肾上腺素，盐酸多巴胺，利多卡因，硫酸阿托品等药物），均按照小剂量多规格配置，标识清晰，放置无菌托。

（4）产妇麻醉与抢救用药

（5）麻醉药品的选择包括

（6）麻醉诱导（枸盐酸芬太尼，爱可松，异丙酚），药物使用按产妇公斤体重计算剂量。麻醉维持使用七氟醚吸入维持。麻醉拮抗药物（硫酸阿托品注射液，甲硫酸新斯的明注射液），抢救药品包括：盐酸肾上腺素、多巴胺、利多卡因，止血药等。分别放置于麻醉药物及抢救药物的专用药托，并标示清晰。

3.1.4 人员准备

麻醉科，手术室，新生儿科，产科，小儿外科医生及护士共同参加手术前病例讨论，了解产妇基本情况，产前各项检查结果（包括B超监测胎儿情况），及手术方案和手术计划。每台手术至少配备2名麻醉医生和一名麻醉护士，麻醉护士主要负责麻醉用品及药品的准备和麻醉过程的配合。

3.1.5 新生儿手术台准备

新生儿手术台所使用物品均需严格消毒，按照无菌手术台准备。设立两个新生儿无菌手术台，其中一个新生儿手术台（称第一手术台）设立在平卧位产妇两腿间，手术区域使用约50 cm×30 cm的无菌托盘承托，铺双层无菌治疗巾，胎儿部分娩出保持脐血循环下行膈肌修补术，麻醉医生在胎儿娩出头胸部后即刻实施新生儿气管插管操作后行手术；另一个新生儿手术台（称第二手术台）设立同一手术间内产妇手术台旁，当新生儿气管插管操作完成或术中出现胎盘提前剥离时，立即将新生儿断脐后转至该手术台实施麻醉、手术、监护和复苏。两个新生儿手术台均在术前充分预热加温至37°，并保持备用状态。

3.2 麻醉中护理配合

3.2.1 产妇麻醉护理配合

按气管插管全身麻醉下剖腹产手术麻醉护理常规，密切观察产妇生命体征的变化。麻醉中注意观察产妇生命体征变化。按医嘱进行血气分析，了解麻醉药物对胎儿的影响及监测产妇机体内环境。

3.2.2 新生儿麻醉护理配合

（1）麻醉护士将新生儿气管插管、监护导线等无菌用物放置在无菌治疗台，确认麻醉设备性能良好。待产妇麻醉后，负责胎儿麻醉的麻醉医生，麻醉护士按照外科手术洗手要求洗手后穿着手术衣，准备进行新生儿气管插管麻醉。

（2）胎儿头部，胸部娩出时，先安置于新生儿第一手术台，立即插管建立有效气道通气，开通静脉通道。新生儿头胸部娩出后胎盘尚未剥离，可在严密监测胎盘脐动脉血流，保持胎盘脐血循环下进行新生儿膈疝修补手术。但一旦发生脐动脉血流消失，胎盘早剥，血氧供给不足，应及时断脐后转至新生儿第二手术台继续进行膈疝修补手术。

（3）新生儿术中保暖：手术麻醉过程中监测体温（最好监测肛温）变化，动态记录，采用多模式的保温措施。室温保持在24～26°C，新生儿第一手术台采用充气式保温毯加温，温度控制在45°C；新生儿第二手术台采用无菌红外线辐射台，辐射台提前30～60 min开启预热，保证辐射台的温度稳定在45°C；新生儿输注的所有液体和血液制品均采用输液加温仪进行加温，温度控制为37 ℃左右；吸入气体经加温和湿化处理，非手术区域使用加温毯覆盖。

（4）严格控制输注液体量：新生儿代谢快，不能耐受脱水，同时考虑手术创伤对机体的影响，通常按100 ml/（kg·d）计算液体量，按kg×4 ml/h确定输液速度，同时根据麻醉手术中的情况及时调整。

3.3 麻醉后复苏护理

（1）产妇麻醉复苏护理

按照气管插管全身麻醉后复苏护理。当产妇自主呼吸恢复，呼吸频率＜30次/分，潮气量＞6 ml/kg，咳嗽、吞咽反射活跃，SpO2＞94%，肌力完全恢复，气管导管内、口腔内和咽部无异物，无气道梗阻或通气不足现象时可拔除气管导管。拔管后继续监测生命体征，观察和记录生命体征、血氧饱和度、意识、呕吐，子宫复旧、阴道流血等情况。当产妇神志完全清醒，能对答切题，各项监测指标平稳，距离术毕≥1 h，可以转回产妇区继续监护。

（2）新生儿麻醉复苏护理

手术麻醉全程及术后均应注意保暖，维持体温正常。手术结束将新生儿置于暖箱，继续监测生命体征、血氧饱和度至平稳后，带气管插管转入新生儿监护室继续监护。麻醉复苏期注意观察，及时给予对症处理。

4 麻醉护理体会

4.1 麻醉护士参与手术前病例讨论

了解手术方案和实施计划 产时新生儿膈疝修补术在临床比较少见，而且由于胎儿腹部器官经膈肌缺损进入胸腔的程度不同，心肺发育和功能不全程度不一，产妇机体情况等因素造成手术麻醉方案各异。所以主要负责的麻醉护士应参加术前多学科的联合病例讨论，详细了解手术方案和麻醉要求，做好手术麻醉中配合的充分准备。

4.2 新生儿使用的所有麻醉用品均应经灭菌消毒

常规应准备2套无菌麻醉用品，其中一套为备用，争取在胎儿娩出头胸部后尽快完成麻醉插管，确保麻醉成功率，避免胎儿缺氧。

4.3 保温的重要性

新生儿体温调节中枢发育不完善，手术时间越长越容易发生术中低体温。手术时间长即腹腔暴露时间长，可导致机体大量热量丢失，同时体温过低可导致呼吸抑制、术后苏醒延迟等呼吸并发症的发生［3］及新生儿硬肿、感染等。因此，使用多种方法维持新生儿体温是十分必要的，包括环境温度、手术台温度、输注液体温度，手术部位温度。在充分保温的同时特别注意防止皮肤的烫伤。

4.4 防止术后感染

新生儿特别是早产儿机体抵抗力低，长时间低体温及环境，操作、用物等因素影响，均可增加新生儿术后感染的发生率。因此手术麻醉应严格控制手术室内的人数，谢绝手术参观人员；各种耗材严格消毒，插管操作轻柔，防止损伤气管粘膜等方法均可减少术后感染的机会。

4.5 防止导管的脱出

新生儿气管插管、动静脉通道的建立都是极大的挑战，难度大。一旦建立了这些通道一定要妥善固定并精心护理，记录导管插入深度，防止导管的脱出而影响手术麻醉的进行，甚至影响新生儿生命安全。各种通道的固定应采用对皮肤的损伤少、防水、透气和稳固的胶布。

本组3例手术是本院首次开展的产时手术治疗新生儿先天性膈疝的手术，术前通过多次多学科会诊，充分的术前麻醉准备；术中多学科医生，护士配合，保证手术的顺利进行；术后充分保温及保护性隔离，提高了新生儿的生存率。麻醉护理配合的要点是手术麻醉前新生儿的无菌物品准备，手术中产妇及新生儿的保温，手术后产妇及新生儿的积极复苏和病情观察。如何提高新生儿气管插管和静脉穿刺的成功率；更好的维持手术过程中产妇和新生儿的体温正常，减少手术后并发症；在保证母体安全的前提下，延长胎盘脐血循环进行产时手术治疗先天性膈疝是下一步麻醉护理重点。

［1］ 张金哲，杨启政.中华小儿外科学［M］.郑州：郑州大学出版社，2006：391-399.

［2］ 朱剑文，赵 茵，杨 昀，等.胎盘支持的产时胎儿手术围手术期问题及对策分析［J］.中国产前诊断杂志，2011.3（4）：26-29.

［3］ 李 艳，罗 琳，杨咪茹.1例采用多科合作宫外产时处理方式治疗胎儿腹裂的护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28（1）：51-52.

［4］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学，第三版，人民卫生出版社，2003：1301-1313.1413-1437.

本文编辑：白 璐

R473.71

B

ISSN.2096-2479.2016.06.129.03

李芳（1976-），女，学士，主管护理师