国内急诊预检分诊标准制定及现状

2016-04-04席淑华

上海护理 2016年2期

关键词：急诊现状标准

席淑华，李蕊

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）

国内急诊预检分诊标准制定及现状

席淑华，李蕊

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）

关键词：急诊；预检分诊；标准；现状

急诊预检是指在患者到达急诊科时予以快速分类的过程［1］。医院急诊是急诊医疗服务中最重要而又最复杂的中心环节，是医院的窗口，也是医疗活动的第一线，承担24 h各类伤病员的紧急救治任务。近几年，随着急诊医学的发展，在全世界急诊拥挤现象日趋严重，预检分诊工作已逐渐成为急救医学的重要环节［2］。国外急诊预检均采用病情分级的方式来决定患者就诊的优先权。我国虽然了解急诊预检分诊工作的重要性，但由于人口众多、医疗体制不健全，医疗资源分配不合理、医患矛盾尖锐等制约条件，目前还未形成统一的急诊预检分诊标准，也无具体的操作流程。现将我国急诊预检分诊的工作现状综述如下。

1 国内医院急诊预检分诊工作方式

国内大部分医院预检分诊工作中，将急诊就诊的患者分为两类，一类为普通急诊患者，一类为危重患者。

1.1 普通急诊患者预检护士通过“一看、二问、三检查、四分诊”的分诊步骤，根据对患者病情的初步判断，为患者挂号并指导其按照就诊顺序到相应的诊室就诊。预检护士扮演的是一个向导的角色。

1.2 危重患者一般由120送达急诊，立即进入急救绿色通道，按照“先抢救后挂号、先抢救后付费”的原则，预检护士采用“边问、边查、边抢救、边护送”的方式将患者送至抢救室，并与抢救医护人员交班后返回预检台，及时报告护士长及急诊科主任等相关人员，并协助患者联系家属或单位等［3］。此时，预检护士则是通过判断患者的病情，及早进行抢救，并做好组织协调工作。

2 我国急诊预检分诊工作存在的问题及对急诊工作的影响

2.1 存在的问题及原因分析

2.1.1 急诊室的“拥挤”现象越来越严重随着人们生活节奏的加快以及我国患者对分诊标准认知度较低，国内急诊拥挤现象日趋严重［4］。2014年1月8日文汇报曾报道，大量非急诊患者占据急诊间，医生疾呼：请别堵住生命通道——人人都“挤”诊，等于无急诊［5］。充分体现了我国急诊就诊存在的问题。据国外文献及国内急诊统计资料表明，急诊就诊患者中，仅有20%属于真正意义上的急诊患者，而80%为“非急诊患者”［6］。非急诊患者所占比例过大，将占用急诊的部分资源，从而耽误需要紧急救治的真正急诊患者的抢救。

2.1.2 缺乏标准的预检系统目前，国内尚未制订出统一的急诊分诊系统。预检护士还是依靠自己的临床经验将患者分为危重患者及普通患者，除对十分危急的患者开通急救绿色通道外，对于普通患者则不加区分按照就诊顺序到各诊室就诊，无急诊分诊标准也没有完备的分诊工具，对潜在的急诊患者病情正确判断受到一定的限制，存在较为严重的医疗风险。

2.1.3 急诊护士年轻化、专业化培训缺乏目前，由于急诊预检分诊没有统一的标准，也没有具体的操作流程，预检分诊护士的专业化培训只能依靠高年资护士的经验传授，没有系统规范的培训流程。宋继兰等［7］对急诊护士分诊准确率的分析显示，未参加过预检分诊相关知识培训以及在上岗前未经过系统规范的专业培训的护士占20%。虽然，急诊质控中心要求急诊预检护士必须由在急诊工作满5年以上的护师承担，但由于急诊工作强度大、工作环境较差、晚夜班多等因素，护士流动性较大，很难保证每个时间段都是有经验的护士承担此岗位。年轻护士会因对患者病情判断经验不足而延误患者救治。李晓蕾等［8］研究显示，急诊分诊中高年资护士的作用至关重要，其分诊准确率为96.23%，明显高于低年资护士的81.5%。

2.1.4 对急诊预检分诊工作不重视急诊预检分诊护士不仅需要分诊挂号，最关键的是对患者病情的判断，以及危重患者的抢救，是危重患者生命救治的第一线。而有些医院急诊预检的护士还承担着较多的其他工作。

2.2 预检分诊对急诊工作的影响

2.2.1 有潜在危险患者在急诊等候区及诊室容易发生病情变化在我国现行急诊预检分诊的模式下，虽保证了急危重症患者“先抢救后付费”的绿色通道救治，但对于有潜在危险、未能被及时发觉的患者不加区分，仅按照挂号顺序就诊。因此，下列现象时有发生：在外科诊室，一位身上有多处外伤的患者却排在一位仅是配药的门诊患者后面等待就诊。在内科，对于腹痛较为严重神志清楚躺在诊疗床上吸氧的患者排在轻度发烧的患者后面。很明显，这是非常不合理的，也是非常危险的。按照国内现行的预检分诊制度难以解决此类问题，也不能体现对病情较严重的患者或在等待就诊过程中出现病情恶化的患者优先救治的原则［9］。

2.2.2 影响分诊准确率对于多种疾病的患者，会因预检护士询问分诊不到位，而导致分诊错误。一项调查结果显示，在对16 341例急诊患者的预检分诊中，失误率高达8.371%［10］。因此，提高急诊预检分诊的准确率，需要解决目前我国急诊预检分诊中存在的各类问题。

3 国内对急诊预检分诊工作的积极探索

3.1 分诊标准的制定国内近20年来逐步重视急诊预检分诊，从“分科分诊”模式转化为“病情分诊”模式，部分地区或医院根据国外分诊标准加以修改后设定了新的分诊标准。我国香港地区根据急诊患者病情分为5个等级［11］：Ⅰ级为危及生命，需紧急复苏；Ⅱ级为危及生命的可能，需紧急处理，候诊时间＜15 min；Ⅲ级为潜在脏器功能障碍，候诊时间＜30 min；Ⅳ级为慢性病急性发作；Ⅴ级为非急诊患者；Ⅰ级与Ⅱ级患者均需入抢救室。2006年，北京协和医院结合国际及港澳台等地区的急诊分诊制度，根据医院需求，制定了北京协和医院急诊患者5级分诊标准，在国内首次将患者的病情分级明确归纳成文字［12］。2007年山西省人民医院、2008年8月上海交通大学医学院附属新华医院也制定出基于患者病情的4级分级标准［13-14］。南京明基医院也结合美国及中国台湾的分诊标准制定了4级分诊标准［15］。赵翠侠［16］提出，将急诊分诊标准分为4个等级，分别以红、橙、黄、绿4种颜色标识。苏州医学会在2009年制定了急诊预检3级分诊标准等［17］。2011年，沈阳军区总医院也制定了急诊预检分诊5级分诊标准，将患者分为急危、急重、紧急、亚紧急、非急诊5类，并明确救治的区域［18］。

3.2 分诊方法的运用

3.2.1 预检分诊的病情评估 2005年1月，北京协和医院开始使用专用于胸痛患者的胸痛分诊记录单，以提高护士对胸痛患者分诊的准确率［19］。北京航天中心医院王连馥等［20］将生命体征评估法（包括意识状态、脉搏、血压、呼吸）用于急诊分诊、急救批量伤病分拣分类，将患者根据病情轻重分为4类，有助于早期识别潜在危重症，利于急诊科的患者管理和医疗资源的合理利用。童静等［21］在台风“桑美”所致群体伤的救护中，采用“救治时间窗”分诊模式，达到积极分流救护、提高救治成功率的效果。原国家卫生部于2011年出台的《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》［30］指出，将急诊患者病情分为4级，根据病情决定就诊及处置的优先次序。这为我国急诊预检分诊工作指明了方向，急诊预检分诊最重要的工作就是以最快的速度正确筛选出不同病情的患者，分流到相应的区域诊治，而不仅仅是分诊分科。第二军医大学附属长征医院在此病情4级分诊的基础上，结合我国危重患者绿色通道制度，研制了急诊预检分诊快速病情评估工具，指导急诊预检护士根据得分将患者的病情分为A、B、C、D级。A级直接进入绿色通道，先救治后付费，贴红色标识；B级经评估后进入抢救室，贴红色标识；C级进入相应的诊室但优先救治，贴黄色标识；D级进入各诊室按顺序诊治，贴绿色标识。此种根据我国国情分级分区诊治的预检分诊制度，经多方的临床验证，效果明显，灵敏度及特异度均较高。

3.2.2 预检分诊的信息化管理 2001年3月金静芬等［22］开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统，并于2003年8月正式应用于临床，通过该软件系统实现了预检信息录入、查询、检索、信息汇总、数据图表、趋势图表分析等，使急诊预检管理实现了数字化和智能化。此外，该系统具有强大的管理分析功能，能够动态监测各时间段患者的流量、高峰时间段和高峰人数，并提供动态信息反馈，为急诊管理层合理安排人力资源、科学调配物资资源提供了依据。王红等［23］报道的急诊信息管理系统包括：挂号系统、收费系统、药房系统、急诊抽血检验系统、医学影像系统等，可有效实现患者信息采集、处理、存储、传输和查询一体化的模式。叶维雅等［24］将电子分诊叫号系统应用于急诊预检台，利用其数据统计功能对急诊室每日、每月、每年患者就诊量以及各专科急诊量进行统计。2011年9月，上海交通大学新华医院将预检分诊系统平台与移动医疗相结合，引入强大的富媒体，建立流程管理，可以根据患者病情状态动态管理配置急诊医疗资源，并增设智能提醒功能，包括危急患者入院提醒和普通急诊等候时间提醒等；此外，还实现了口袋图书馆功能，护士、医师可根据患者病症随时检索世界上最新的医疗资料［25］。相关信息化管理系统的开发和应用，不仅优化了急诊服务流程、减少了中间环节，同时也实现了急诊医疗服务流程的高效、流畅、快速运行。

3.3 对分诊护士的要求在国内，对于分诊护士的要求及配置数量均没有统一的要求，一般是选择持有护士执业证书、具有丰富临床经验的护师承担。王蕊等［26］认为，急诊分诊护士必须为在急诊工作6个月以上的注册护士，能够应用急诊预检分诊专业的理论知识及操作技能对各类患者进行病情评估、提供紧急抢救措施。陈月媚等［27］认为，预检护士应由在急诊临床工作3年以上并通过培训达到上岗要求的护士担任。李翠香等［28］认为，预检护士应由具有护师资格、有5年以上急诊临床工作经验，并经过预检专业培训的护士承担。依相关规定，护理分诊人员的配备应由各大医院急诊就诊量决定，日急诊量超过250人以上的医院，分诊台应安排至少2名护士，才能保证分诊工作的有序进行。必要时需增加辅助工作人员，使预检护士减少非业务的工作量，将所有的精力都放在患者分流、病情分级及抢救组织协调上，从而保证分诊质量［29-30］。同时，分诊台还应配备检诊仪器，如多功能监测仪（测量心率、血压、氧饱和度）、体温计、心电图机等，以增加护士信息采集量，使病情判断更加准确。

4 小结

国内的预检分诊系统及标准正在不断完善和规范，随着无线网络的覆盖、“互联网＋”的发展，及手机APP、微信平台等多种功能的实现，急诊危重患者的预检分诊病情评估会更加方便快捷，逐步实现早期预警、早做安排、快速判定。结合多学科的急危重症患者信息综合救治体系，确保了急诊预检分诊的信息化、智能化、科学化、准确化，有利于将有限的资源用于急危重症患者的救治，促进急危重症患者救治成功率的全面提升。

参考文献：

［1］苏玲敏，张茂.急诊预检分诊的现状与展望［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（12）：1406-1408.

［2］申艳芳.急诊科分诊护士的角色与功能［J］.中华护理杂志，2005，40（4）：294-295.

［3］杨宝燕，王晓燕，徐洁，等.急诊预检分诊工作的现状与展望［J］.解放军护理杂志，2004，21（3）：47-48.

［4］徐腾达，王仲，王厚力，等.如何管理一个繁忙的急诊科［J］.世界急危重病医学杂志，2006，3（6）：1610-1613.

［5］大量非急诊病人占据急诊间，医生疾呼：请别堵住生命通道［N］.文匯报，2014-01-13（1）.

［6］李春盛，李宁，高居忠.大型综合医院急诊科运用ABC模式的实践［J］.中华医院管理杂志，2002，18（9）：559-561.

［7］宋继兰，龙福真.急诊护士分诊准确率的调查分析［J］.中国实用护理杂志，2005，21（1B）：56-57.

［8］李晓蕾，王虹虹.高年资护士在急诊分诊工作中的作用［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（9）：781-783.

［10］付淑珍，徐思琴，钟慧芬，等.影响急诊分诊准确率的原因分析［J］.解放军护理杂志，2002，19（4）：60.

［11］郭艳枫，卢琳琳，林蔚，等.粤港两地急诊分诊差异性探讨及借鉴［J］.中国实用护理杂志，2011，27（13）：66-68.

［12］孙红，绳宇，周文华.急诊分诊标准的制定与实施［J］.护理学杂志，2007，22（13）：58-60.