高龄帕金森病因急性肠损伤继发恶性撤药综合征1例

郭进春　王璋　常斌宾　陈兴兵　徐静雯　徐超



高龄帕金森病因急性肠损伤继发恶性撤药综合征1例

郭进春王璋常斌宾陈兴兵徐静雯徐超

1　病历资料

患者男,85 岁,离休干部,2000年左右诊断帕金森病,长期口服盐酸普拉克索片 (0.125 mg, 3次/d) 、美多芭(125 mg,3次/d) 、金刚烷胺片(100 mg,2次/d),症状较重,帕金森病Hoehn-Yahr(修正)分级量表:Ⅲ级。冠心病病史10余年,长期口服单硝酸异山梨酯缓释片(60 mg,1次/d);酒石酸美托洛尔片 (25 mg,1次/d) 、波利维 (75 mg,1次/d)。2014年7月18日主因“头晕、黑朦5 h,腹胀伴呕吐咖啡样胃内容物4 h” ，急诊以“消化道出血”收住院治疗。入院生命体征平稳,意识清,面具脸,讲话口齿稍含糊。神经查体:肌张力明显升高,颈抗明显,四肢肌张力呈齿轮样增高,双上肢可见静止性震颤。腱反射(+),病理征、克氏征、布氏征均阴性,感觉及共济运动检查不合作。腹部膨隆,无明显压痛反跳痛,心肺查体无异常。腹部B超提示:腹腔肠道大量积气。血常规:白细胞计数为14.60×109/L、红细胞计数为3.56×1012/L、血红蛋白浓度为110 g/L、中性粒细胞比率为65.40%;肝肾生化:钠为128.90 mmol/L、总蛋白为57.29 g/L、前白蛋白为156.73 mg/L、直接胆红素为8.98 μmol/L、间接胆红素为16.30 μmol/L,淀粉酶为49.10 U/L、血肌酸激酶(CK)、心肌酶谱、心肌标志物、B型钠尿肽正常。炎症指标:降钙素原<0.05 ng/ml、超敏C反应蛋白为27.00 mg/L;凝血四项:国际标准化比率为1.22、纤维蛋白原为3.26 g/L、活化部分凝血活酶时间为29.60 s、凝血酶时间为19.40 s;大便隐血阳性。考虑(1)消化道出血; (2)帕金森病;(3)不完全性肠梗阻:腹腔感染?(4)冠心病。给予禁食水,停口服药物;抑酸止血、抗感染、适度补液,维持内环境、水、电解质稳定等处理,当天监测腹内压20 mmHg,考虑腹腔肠道大量积气,予以开塞露保留灌肠处理后,解出暗红色血便约250 ml。经处理后患者腹胀症状改善,体温正常,头晕、呕吐等症状消失。7月20日出现意识障碍,昏睡状态。CK、肌红蛋白显著升高,CK为754.3 IU/L,肌红蛋白(Mb)为808.07 μg/L。神经查体:脑神经征 (-), 四肢肌力Ⅴ级,腱反射对称,四肢肌张力呈齿轮样增高,双下肢病理征(-),无感觉障碍。急诊颅脑CT未见急性颅脑血管病变。有横纹肌溶解症状,考虑帕金森病撤药恶性综合征(malignant syndrome, MS),给予恢复原帕金森药物剂量口服,继续原来给予抑酸止血、抗感染、补液、维持水、电解质内环境稳定治疗。7月23日患者咳嗽、咯痰症状加重,咯痰无力,意识时好时坏,出现幻听、环视,有秽语,仍有黑便;7月25日,体温39.5 ℃,再次复查颅脑CT无急性脑血管病变,肺部CT无炎症改变。患者意识、精神、体温改变仍考虑帕金森病撤药MS导致的恶性高热,原有治疗方案不更改,针对肠道情况给予芒硝、小茴香外敷、甲硫酸新斯的明注射液肌注增强肠蠕动,减轻肠胀气等处理。7月30日粪便隐血转阴,大便颜色转黄,拔出胃管,改流食,意识好转,四肢僵硬、肌颤症状改善,血象、CK、Mb等指标正常。8月14日痊愈转出ICU至普通病房继续治疗。

2　讨论

帕金森病撤药MS最先为Toru等[1]于1981年所报道,之后逐渐被人认识,陆续有文献报道[2-3]。临床表现与抗精神病药物所致的恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS)类似,临床主要表现为高热、肌强直、意识障碍、血清CK增高及植物神经功能紊乱。其发病机制目前仍不清楚。可能与其下丘脑、黑质纹状体系统和中间皮质多巴胺能系统传递减低所致[4-5]。本例患者有长期帕金森药物服用史,有明显诱因且有因病情停用病史,病程中出现了高热、意识障碍、血清CK、Mb明显升高,虽然关于帕金森病撤药性MS国内外尚无统一的诊断标准,常用的诊断标准为改良的Levenson NMS诊断标准[6]。具备以下3个主要表现或2个主要表现同时伴4个次要表现便可诊断: (1) 主要表现:发热，PD症状的恶化，血清CK升高;(2) 次要表现:心动过速，血压异常，呼吸频率加快，意识改变，出汗异常，白细胞增多。该患者诊断为MS明确。

临床工作中,帕金森病撤药MS并不常见,相对于由长期暴露于精神药物患者所致NMS发病率大致为0.5%～1%[6-7],而大约有2.1%的帕金森病患者在治疗过程中出现MS[8]。我国目前仅有数量不多的因帕金森药物撤药MS的病例报道[9],但尚无关于发病率的明确统计。国内报告病例中不少帕金森病并发肠梗阻后停药或减药后发病,表现为突发的意识障碍、高热、并有类似横纹肌溶解症状。虽然大部分患者既往无明显肺部症状,但病程中出现吸入性肺炎。国内病例报道中尚无进展到急性肾功能衰竭(ARF)或者弥散性血管内凝血(DIC)阶段,若发展成DIC或ARF患者的病情十分严重,治疗效果不佳。根据文献报告, 2/3患者在MS前期进行相应的治疗有效, 其病死率为4%,在尚未出现DIC、ARF严重并发症的情况下予以及时治疗,预后良好[10]。

晚期帕金森患者除了常见运动过缓, 肌强直, 静止性震颤, 姿势步态异常等,常常并发植物神经功能紊乱,特别是消化道蠕动障碍。而且随着年龄增长,长期抗帕金森药物使用,也会导致胃肠蠕动功能减退,易造成大便不通,形成肠梗阻,可至水电解质失衡,出现肠坏死、出血,感染,中毒性休克等重症表现。此例患者就是如此,当病人出现便秘、腹内压增高、甚至消化道出血等急性肠损伤,治疗就应权衡利弊,不能仓促停用抗帕金森药物。若患者无法口服或鼻饲帕金森病药物时,应予以静脉制剂。

综上，帕金森病撤药MS就是帕金森病患者药物治疗过程中,在多种因素综合作用下诱发的一种严重并发症,应特别注意肠道功能异常病人。这就要求临床医师和患者要充分认识到帕金森病撤药MS,密切追踪观察,做到早发现、早诊断、早治疗,改善患者预后。

[1]Toru M, Matsuda O, Makiguchi K, et al. Neuroleptic malignant syndrome-like state following a withdrawal of antiparkinsonian drugs[J]. J Nerv Ment Dis, 1981,169(5):324-327.

[2]Neuneier J, Barbe MT, Dohmen C, et al. Malignant deep brain stimulation-withdrawal syndrome in a patient with Parkinson’s disease[J]. Mov Disord, 2013,28(12):1640-1641.

[3]Rascol O, Salachas F, Montastruc JL. Neuroleptic malignant-like syndrome following levodopa withdrawal[J]. Rev Neurol (Paris), 1990,146(3):215-218.

[4]Jensen SS, Naesh O, Askmark H. Parkinson disease-a challenge to the anesthesiologist[J]. Lakartidningen, 2010,107(23):1552-1555.

[5]Weller M, Kornhuber J. Amantadine withdrawal and neuroleptic malignant syndrome[J]. Neurology, 1993,43(10):2155.

[6]Derkinderen P, Rouaud T, Lebouvier T, et al. Parkinson disease: the enteric nervous system spills its guts[J]. Neurology, 2011,77(19):1761-1767.

[7]Anglin RE, Rosebush PI, Mazurek MF. Neuroleptic malignant syndrome: a neuroimmunologic hypothesis[J]. CMAJ, 2010,182(18):E834-838.

[8]Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review[J]. JAMA, 2014,311(16):1670-1683.

[9]董宁, 陈秋惠, 张颖, 等. 帕金森病相关恶性综合征的研究进展[J]. 中国老年学杂志, 2013,33(14):3527-3528.

[10]Rehman T, Deboisblanc BP. Persistent fever in the ICU[J]. Chest, 2014,145(1):158-165.

610083四川省成都市，中国人民解放军成都军区总医院干部病房ICU病区

R 749.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.027

2015-08-06)