以发热为首发症状的老年胆心综合征1例伴文献复习

牛一蒙　林杰　齐国先



·病例报告·

以发热为首发症状的老年胆心综合征1例伴文献复习

牛一蒙林杰齐国先

胆心综合征在20世纪70年代由俄国学者首先提出,是胆管系统疾病急性发作时,出现心脏症状及心电图改变的一组异常综合征,可表现为心绞痛,心律失常等临床症状,心电图可有心肌缺血的改变,胆系疾病治愈后,症状可明显缓解,是目前老年人常见的疾病之一。老年人因痛觉敏感性较低,典型胆绞痛症状常不明显,而多表现为胸部不适及发热等症状,加之老年人基础疾病多,往往是一体多病,故极易引起误诊[1],现报道1例以发热为首发症状导致误诊的老年胆心综合征患者。

1　病历资料

患者男,73岁,以“间断心前区疼痛半年,加重1周”于2014年7月18日入院。患者半年前出现间断心前区疼痛,多于劳累及情绪波动后出现,每次约持续数分钟,无放散,于休息后可自行缓解,未系统诊治,1周前病人无明显诱因出现发热,发热后即出现心前区疼痛症状,较前疼痛性质相同,反复发作,难以忍受,无放散,伴出汗,持续时间较前明显延长,口服硝酸甘油可缓解,为求进一步诊治就诊于我院,以“冠心病,不稳定型心绞痛,发热待查”收入病房,病人精神状态可,饮食及睡眠尚可,大小便无明显异常,近期体质量无明显变化。既往高血压病史10年,否认糖尿病病史。查体:神清,心肺及神经系统查体未见明显异常。腹软,无压痛,墨菲氏征(-)。入院后相关检查结果示:心电图:AVR导联ST段抬高0.1 mV,余未见明显异常。冠脉CT血管造影:左侧冠状动脉主干远段局部管壁增厚,管腔轻度狭窄;钝缘支远段肌桥形成;右侧冠状动脉近段点状钙化斑块,管腔未见确切狭窄。肺CT示双肺小结节影,随诊观察,双肺陈旧性病变,右侧胸膜略增厚。余物理检查未见明显异常。白细胞计数为6.99×109/L,淋巴细胞比率为16.6%,粒细胞比率为71.2%。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)为51 U/L,血清γ谷氨酰基转肽酶(γ-GT)为305 U/L。余化验结果无明显异常。

患者入院后第3天凌晨1:30时自觉周身发冷、无寒战,测体温37.4 ℃。立即予尼美舒力1/4片口服退热。5时左右出现心前区不适,伴胸骨后烧灼感。床旁心电图示未见明显ST-T异常,临时予中流量吸氧、消心痛10 mg舌下含服,约十余分钟后患者症状缓解。6:30时患者测体温骤升至39.1 ℃,伴轻微寒战及尿频。予异丙嗪注射液25 mg肌注退热,约3～5 min后患者体温降至38.6 ℃，寒战、发冷症状消失,追问患者病史,既往曾多次发生上述发病过程,即发热-心绞痛发作-心绞痛缓解-温度降至正常。感染相关指标检测:超敏C反应蛋白(hs-CRP)为87.7 mg/L(参考值0～3 mg/L)、降钙素原(PCT)为6.94 ng/ml(参考值0～0.05 ng/ml)，均明显升高,是否与心绞痛症状相关尚不明确,患者心绞痛发作不典型,发作时心电图未见明显ST-T改变,为明确诊断,于2014年7月31日行冠脉造影术,结果示:左前降支(LAD)近段20%～30%狭窄,LAD可见少量斑块伴轻度肌桥,建议药物治疗。患者造影后第3天再次发热,发热后心绞痛症状发作,相关化验结果示:白细胞计数为8.73×109/L,粒细胞比率为75.9%,血红蛋白浓度为144 g/L,血小板计数为154×109/L。ALT为223 U/L,血清碱性磷酸酶(ALP)为146 U/L,γ-GT为480 U/L,患者肝功明显异常,自觉上腹部进餐后,轻微不适。考虑不除外胆系感染,行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查明确胆道情况:胆囊颈、胆总管内多发结石并肝内外胆管、胆囊管、胰管近端轻度扩张。诊断为“胆囊结石,胆总管结石,冠状动脉粥样硬化,心肌桥,高血压2级(高危组)”; 转入肝胆外科行腹腔镜胆囊切除术,术后患者心绞痛症状无再发,无发热,皮肤巩膜无黄染,一般状态良好,复查肝酶结果:ALT为20 U/L,ALP为68 U/L,γ-GT为100 U/L,较之前下降明显,于2014年8月20日出院,出院后症状无再发,于2014年12月23日复查冠脉造影,结果较前无明显变化。

2　讨论

该例患者误诊原因在于患者既往存在心绞痛病史,本次发病以高热伴寒战起病,高热后出现胸闷、心前区疼痛不适等心绞痛症状,查体无腹部疼痛等阳性体征,墨菲氏征为阴性,故此次误诊为冠心病心绞痛发作,经冠脉CT及造影等辅助检查后,方得出正确诊断。经查阅文献,以发热为首发症状的胆心综合征报道较为少见,患者入院后辅助检查无心肌酶增高、发作时心电图无缺血性改变,冠脉CT及造影均不支持该诊断,随着病情进展,才逐渐出现上腹不适等消化道症状。这是老年人机体功能逐渐衰退反应迟钝的缘故,通过本病例的临床诊疗,给临床留下经验教训是,对于老年心绞痛症状的病人,应注意胆心综合征的鉴别诊断,临床接诊患者,应注意严格按照“三基三严”要求,对患者进行各系统详细的体格检查,如有可疑阳性体征应行进一步检查,以免出现误诊[2]。当冠心病对症治疗后病情无明显缓解,或辅助检查结果不支持病因诊断时,应常规作腹部超声检查及胆道检查。监测血常规及肝酶、胆红素等化验指标的动态变化,以排除胆系疾病可能。当明确胆心综合征诊断后,治疗上以外科手术为首选,文献报道,约>90%该病患者无手术禁忌证,同时可辅助以扩张冠脉,营养心肌等内科辅助治疗,手术前应做好充分术前准备,以减少术中“胆心反射”的发生。当机体状况差,不能手术时,应早期足量应用广谱抗生素,以免延误治疗。若患者起病前已合并冠状动脉粥样硬化等易患因素,则应行冠脉造影等检查,评估血管病变程度,以避免误诊。

胆心综合征发病机制为胆管高压及神经反射,由于心脏胆囊的感觉神经在T4、T5处存在交叉,并且在T5～T8重叠,故胆管内压增高或痉挛等刺激产生的冲动,可通过脊髓同节神经,由迷走神经间接引起冠状动脉血管收缩[3],致冠状动脉血流量下降,冠状动脉灌注不足,心肌收缩受抑制,心搏量下降,使冠状动脉血流量进一步下降,最终导致心肌缺氧,从而诱发心绞痛心律失常及心电图改变,而心脏无原发性病变。一般认为与以下几种因素有关:(1)胆道感染时部分细菌,可引起内毒素血症,产生心脏抑制因子,可直接抑制心肌细胞能量代谢,引起心脏供血不足。(2)胆盐作用于心脏传导系统,可使心脏自律性,传导性等都受到抑制,从而产生各种类型的心律失常。(3)胆系疾病发作时常伴有明显的疼痛,细菌大量入血时,还可伴发高热,寒战等症状,会使心跳加强加快,从而使心脏负荷加重,耗氧量增加[4]。当胆道疾病治愈,患者心绞痛等临床症状可完全消失,心电图随之好转或恢复正常。我国目前已逐渐步入老龄化社会,对老年病人的诊疗已越来越显得重要与突出,随着国人寿命的不断延长,老年胆系如胆囊炎,胆囊结石等疾病的发病率逐年上升,由于老年人的生理特点,使其临床症状常不典型,患者可无明显上腹痛及上腹饱胀等不适,而多以发热、寒战等伴随症状起病,发作时虽有心电图异常及心肌酶学的改变,但是应用抗冠心病药物治疗症状缓解不明显,且经常反复起病。发生心绞痛时间较长,往往持续数小时,休息或口服硝酸甘油不易缓解[5],这给该疾病的诊断和治疗增加了一定难度。临床上应对老年患者多开阔诊断思路,对以常规治疗效果较差患者,更应多系统跨学科考虑问题,结合各类辅助检查,综合分析患者病情,要有老年疾病全局化观念,以最大程度减少误诊。如何提高临床医生对不典型症状起病的老年多系统疾病的认识水平,亟需我们更加深入的探讨与研究。

[1]霍云.内科医生提高对胆心综合征的认识是避免误诊的前提[J].临床误诊误治,2006,19(1): 38.

[2]张松,冯艳.老年急性胆囊炎138例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(7):1655.

[3]王保宏,李雅琼,娄红霞,等.胆心综合征与冠心病心绞痛的鉴别体会[J].中国伤残医学,2014,22(5):111-112.

[4]王亮,刘敏娇.老年人胆心综合征32例临床分析[J]. 基层医学论坛,2009,14(2):188-189.

[5]夏向阳,武军驻.胆心综合征误诊冠心病原因分析[J].现代诊断与治疗,2014,25(3):500-502.

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院老年心血管内科

齐国先，Email：qgx_2008@126.com

R 575.7

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.026

2015-08-04)