指掌背筋膜蒂皮瓣修复手指指背软组织缺损

田秀全，樊秋云

（枣庄矿业集团中心医院，山东 枣庄 277000）

手部软组织缺损是手外科较常见的损伤之一，常合并骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，需采用皮瓣修复。2009年7月-2013年12月，我们应用指掌背筋膜蒂皮瓣修复手指指背软组织缺损，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组共26例，男19例，女7例；年龄16～56岁，平均26.5岁。受伤原因：机器冲轧伤9例，电刨伤7例，切割伤7例，热压伤3例；其中伴骨折8例，骨外露9例，深部肌腱外露11例。缺损面积：1.0 cm×1.5 cm～1.6 cm×3.8 cm。入院前均未行治疗。入院至手术时间为2～5 h。

1.2　手术方法

受区处理：采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。创面彻底清创，清除严重污染、挫灭失活的组织。双氧水、生理盐水反复冲洗创面3次，并用稀释碘伏溶液冲洗。术中根据骨折肌腱等损伤情况，可选择合适的内固定物，一般选用克氏针固定。同时修复肌腱、神经。

皮瓣的设计、切取：根据创面的大小、形态和损伤情况，设计皮瓣的轴心线和旋转点及面，选择邻近创面健康组织筋膜为皮瓣旋转点，指背及掌背为轴线。沿设计线切开掌背部皮肤，皮瓣边缘在皮肤与浅筋膜层切开游离，皮瓣血管蒂宽度0.8 cm，逆行游离组织皮瓣，注意保护指固有动脉分支与掌背动脉及分支间的链型血管轴。切取皮瓣后，松开止血带，查看皮瓣颜色红润，将皮瓣逆行旋转覆盖受区。供区宽度小于2.0 cm者可直接缝合，不能直接缝合者，取前臂内侧全厚游离皮片植皮，缝合加压后打包。

术后处理：患肢制动，高分子石膏托外固定；术后48 h内每日2次应用抗生素，预防感染；盐酸罂粟碱30 mg，肌肉注射Q8 h；低分子肝素钙5 000 IU，皮下注射Q12 h抗凝。观察皮瓣颜色及弹性变化。术后12～14 d拆线，术后1个月拆除外固定，拔除克氏针，行各手指功能锻炼。

2　结果

本组26例皮瓣术后全部成活，供区均Ⅰ期愈合。随访3～12个月，平均6个月，除2例的指间关节融合外，其余掌指关节活动度、指间关节活动度均达到正常范围；皮瓣红润、柔软，外形良好。患者对术后手指外形及功能均满意。

3　讨论

3.1　该型皮瓣的解剖学基础

张世民等[1]提出筋膜皮瓣链型血供的概念并在临床应用中取得较好的效果。本文掌背皮瓣主要血供来源为腕背动脉网发出的分支及掌背动脉的分支。掌背动脉走行与掌骨平行，在伸肌腱下方相应骨间背侧肌表面的筋膜内。第1掌背动脉多由桡动脉腕背段发出的2～3分支吻合，其中拇指尺侧指背动脉和食指桡侧指背动脉较恒定。第2～4掌背动脉多由掌深弓的近侧穿支与腕背网远侧发出的交通支吻合形成，在掌骨头平面分为2支，供应相应指的近节指背面。指背动脉与同指固有动脉的指背穿支相吻合。第5掌背动脉则走行在小鱼际表面的深筋膜内。手指背外侧主要由指固有动脉及掌背动脉指背支供血。每条指固有动脉在关节周围均有恒定的4支关节背侧穿支。这些支动脉与指背支血管网互联互通。神经旁血管也在神经周围形成神经旁血管网，并与邻近的皮静脉周围血管网互联互通，亦能与深浅两面深筋膜、皮下组织及皮肤血管网吻合，形成整体呈纵向的立体链型血管网，构成链型皮瓣血供的解剖学基础。筋膜皮瓣蒂在远端的血供由蒂部穿支供血，皮瓣的静脉回流方面，通过蒂部浅静脉与深静脉存有互联互通的吻合支，能够使皮瓣血液直接回流和“迷宫式”回流。所以，为了确保皮瓣的静脉回流顺畅，术中务必注意保护深、浅静脉之间交通支。

3.2　注意事项

⑴确保手术的成功，伤口彻底清创、完善止血。⑵皮瓣保留不小于0.8～1.0 cm筋膜蒂，以保证皮瓣血运。⑶保护皮肤真皮下血管网，剥离蒂时勿损伤伸肌腱腱膜及真皮下毛细血管网。⑷经明道转移，旋转后的血管筋膜蒂应弧形放置，缝合张力适中，避免蒂部卡压。设计筋膜蒂时旋转点与创缘的直线距离应适当长一些，避免过分扭曲影响血运，明道两侧皮下剥离至宽松，筋膜蒂表面可带少量的皮肤，增加明道宽度避免蒂受压影响血运。⑸术后“三抗”治疗，如果皮瓣切取时无牵拉、手术时间短及血管条件良好，无需应用低分子肝素钙等抗凝药物。注意保暖，及时处理并发症。

3.3　该类皮瓣的优缺点

近年应用足背三叶皮瓣、骨间背动脉穿支皮瓣修复手部缺损效果较好，但需要血管吻合，操作较复杂[2,3]。不同皮瓣修复各有优缺点，大家应遵循“宁简勿繁，宁近勿远，宁带蒂勿游离，宁美勿丑”[4]的原则，谭旭昌等[5]发现指背筋膜蒂皮瓣的覆盖范围可以远达指端，而且手术效果较好。我们采用掌背及指背联合皮瓣切取面积及转移距离较远，该皮瓣的优点：⑴应用掌背微血管链型血供远端筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，因掌背皮肤较松弛，较窄皮瓣切取后可直接缝合，较宽即使需要游离植皮，植皮面积也较小。⑵指掌皮瓣外观良好且不臃肿，患者容易接受，术后效果较好。⑶该术式操作不损伤掌背、手指主要血管，对供区损伤较小，血供可靠，且手术Ⅱ期完成，伤指冬季无明显供血不足表现，手指功能良好。缺点是供区可切取皮瓣面积受限制。有时不能直接缝合切口，仍需游离皮片移植修复，且皮瓣供区位于掌、指背侧，影响美观。