Rh（D）阴性血合并前置胎盘孕产妇围生产期观察与护理

葛莉娜，张序杰

（中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004）



Rh（D）阴性血合并前置胎盘孕产妇围生产期观察与护理

葛莉娜，张序杰

（中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004）

关键词：孕妇；Rh（D）阴性；前置胎盘；围生产期

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口处，是造成妊娠晚期出血和产后大出血的重要原因。剖宫产是前置胎盘孕妇较为安全的分娩方式，而术前准备充足的血制品以备不时之需是保证母婴安全的关键。对于Rh（D）阴性等稀有血型的患者，异体输血不能够及时满足临床需要，自体输血是保证孕妇得到及时有效的输血治疗的最佳选择。贮存式自体采血（preoperative autologous blood donation，PABD）是指在一定时间内采集患者全血或/和血液成分并作相应保存，患者有输血需求时再回输保存的血液。自体输血在弥补血源不足的同时，又能够避免各种传染病的传播以及减少异体输血不良反应的发生。我院于2013年8月—2014年12月共收治3例血型为Rh（D）阴性血合并前置胎盘的孕妇，产前进行贮存式自体采血，经过及时有效的手术治疗以及周密的护理后，取得满意结果。现报道如下。

1　临床资料

2013年8月—2014年12月我科收治血型为Rh （D）阴性合并有前置胎盘的孕妇3例，年龄29～32岁，平均年龄（30.3±1.5）岁。经过产前彩超及磁共振检查，2例为边缘性前置胎盘，1例为凶险性前置胎盘，左前壁胎盘植入，深达浆膜。入院时，3例孕妇孕周分别为30、32和33周，均自述偶有下腹紧缩感及阴道有少量血性分泌物，成淡红色，少于月经量。血红蛋白、红细胞计数及血小板等血象指标均处于正常范围。入院后给予常规的保胎治疗，1 d后3例孕妇下腹紧缩感均得到完全缓解，2例孕妇阴道血性分泌物消失，1例孕妇阴道内分泌物转为褐色，2 d后消失。考虑到孕妇血型为Rh（D）阴性，且自身状态良好，符合贮存式自体采血的条件，即对孕妇采取贮存式自体采血。采用步积法采血的方式，在检验Rh抗体效价及签署自体输血告知同意书后于预定剖宫产日期的前3周、前2周和前1周分别采集自体血400 mL、200 mL和200 mL，每次采血后均复查血常规及凝血，采血前及采血中进行血压呼吸脉搏血氧及胎儿监护，采血后将血袋贴好标签，采用血液运输箱送至我院输血科保存备用。3例孕妇中，1例凶险性前置胎盘孕妇于妊娠36 周+1时发生无明显诱因阴道大量流血，在联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术。其余2例在住院保胎期间状态良好，无其他并发症发生，分别于妊娠37周和38周行剖宫产术。

2　结果

3例孕妇手术进展均顺利，胎盘胎膜完整娩出，剖宫术平均时长为（64.67±5.03）min，术中生命体征均平稳，出血量分别为300 mL、300 mL和400 mL。新生儿体重（3276.67±248.26）g，Apgar评分7～10分。术后进行常规补液、抗生素预防感染、促进宫缩治疗。3例新生儿均被送往新生儿科观察。产前采集的血液于采集30 d后由输血科集中处理。剖宫产术后3 d，3例产妇均无并发症发生，生命体征平稳，状态可，顺利出院。3例新生儿均未发生溶血现象，其中2例状态良好，于3 d后出院。另外1例新生儿属早产，呼吸功能欠佳，于5 d后病情好转且校正胎龄达37周后出院。

3　护理

3.1术前护理

3.1.1一般护理 孕妇住院治疗期间，避免一切刺激，保持病房安静，床单位清洁，勤更换内裤。保持会阴清洁，前置胎盘有阴道流血者给予会阴冲洗每日两次，以预防感染。

3.1.2病情观察 孕妇入院后即密切监测孕妇生命体征，观察其腹痛及阴道流血的时间、量、颜色。密切监测胎儿情况，指导孕妇正确计数胎动的方法，每日计数胎动3次，分别为8：00—9：00、13：00—14：00、20：00—21：00，听胎心音每日4～6次，注意观察宫缩情况，有异常及时通知医师。另外，由于前置胎盘孕妇在妊娠晚期常发生无诱因阴道大量流血，且往往发生于夜间，因此，护理人员应加强巡回，及时全面掌握病情变化。

3.1.3出血的防治及护理 前置胎盘孕妇应绝对卧床休息，取左侧卧位以利于胎盘的血液供应。注意观察皮肤情况，避免同一部位长期受压。避免用力排便及剧烈咳嗽，医护人员腹部检查动作轻柔、避免对其阴道和肛门进行检查，以免诱发出血。此外，前置胎盘孕妇每日吸氧3次，每次30 min。建立好静脉通路，以保证病情变化时药物能够及时有效地进入体内。本组有1例孕妇在孕36周+1时突然发生阴道大量流血，立即静脉补充生理盐水，做好急诊剖宫产手术准备。

3.1.4饮食指导 由于住院期间每隔7 d要进行贮存式采血，因此指导多饮水，多吃含铁丰富的食物，如肝脏、菠菜、枣、黑木耳等，补充铁剂、维生素C和叶酸。为保证妊娠期间胎儿的营养供应充足，指导平衡饮食，多食用蔬菜水果及含钙、锌、维生素等丰富的食物，如牛奶、骨头、蛋类等，选用易消化的食物，少食多餐，保持大便通畅。此外，高脂饮食与妊娠期糖尿病及妊娠期高血压的发生均有一定的相关性，因此指导患者少食用高脂肪、高胆固醇的食物，合理控制体重。

3.1.5心理护理 由于对剖宫产及自体采血缺乏了解，导致孕妇既担心剖宫产的安全性，又担心孕期大量采血会影响母婴健康，此外前置胎盘孕妇还对自身是否会发生大出血危及生命产生恐惧，同时离开自己熟悉的生活环境，对医院环境不适应等等，这些都容易导致孕妇的消极心理。有研究证实，剖宫产孕妇和前置胎盘的孕妇在妊娠期间都承受着巨大的心理压力，很容易产生孤独、紧张、焦虑、抑郁、厌倦等心理［1-2］。护士在认真评估孕妇焦虑或恐惧的程度并分析原因后，鼓励其说出内心感受和想法，充分介绍自体血采集的优势及注意事项，告知其既往有研究表明妊娠晚期贮存式自体采血对孕妇血液中的红细胞数量、血红蛋白含量、红细胞压积、血小板数量均不会产生明显的影响，且母婴预后良好，是科学、安全、有效的输血方式［3-6］。给予心理鼓励与支持，耐心讲解疾病的相关知识，使其解除疑虑，消除紧张恐惧的心理，增强信心，取得信任和合作。

3.1.6贮存式自体采血前后的护理

3.1.6.1采血前的护理 向孕妇及家属做好宣传教育工作，密切观察孕妇的心理状态，及时解决孕妇提出的问题，加强感情交流，减缓其恐惧紧张的情绪。保证充足的休息和睡眠，必要时睡前口服安定。采血前1 d和当天早晨禁食鸡、肉、鱼、蛋、豆制品，吃清淡早餐，多饮水，禁饮酒，用肥皂水洗净手臂。嘱其穿宽松衣服，以免压迫静脉致血流不畅。采血前半小时适当饮用红糖水。采血室严格执行消毒隔离制度，采血前用紫外线灯照射40 min。孕妇采取平卧位，进行心率呼吸血压血氧及胎儿监护。准备好抢救物品如强心、升压、镇静和扩容药品、一次性输液器、注射器等。3例孕妇中2例生命体征正常，胎儿状态良好。有1例孕妇在进入采血室时心率为116次/ min，胎心为170次/ min。经过吸氧、深呼吸和护理人员及家属的心理疏导后，心率和胎心率均降至正常范围。休息30 min后，进行静脉采血。

3.1.6.2采血时的护理 保持整洁舒适的采血环境，严格执行查对制度，始终保持无菌操作。动作轻柔，选择粗大、充盈饱满、弹性好、不易滑脱的肘正中静脉进行穿刺。另外，研究表明静脉抽血时患者会产生紧张、恐惧、焦虑等情绪，进而影响心率等［7］。因此，选择播放轻音乐、主动交谈分散以其注意力，避免因恐惧造成血管收缩、增加采血的困难。采血期间指导孕妇间断进行松手、握拳的动作以保证血液通畅流出。观察孕妇血压、脉搏、呼吸、血氧监护以及有无头晕头迷、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗等全身症。密切观察胎心胎动及宫缩情况，发现异常及时汇报医师。在整个采血过程中，本组3例孕妇均无不适，无明显宫缩，生命体征、胎心、胎动均处于正常状态。

3.1.6.3采血后的护理 提供良好的环境使其充分休息；协助按压穿刺部位，由于穿刺部位为粗大充盈的肘正中静脉，因此要用棉球或纱布3个手指加压按压穿刺部位，直至5～10 min后不出血为止，避免揉，以免造成皮下血肿。指导孕妇抬高手臂。保持穿刺部位清洁，穿刺点上的敷料至少保持4 h，3 d内避免沾水，从而避免感染。采血结束20 min后重复测量孕妇生命体征及胎心胎动。适当补充水分、铁剂和叶酸以利于血容量的恢复。

3.2术后护理

3.2.1一般护理 密切观察产妇的意识状态，有无恶心呕吐等情况，给予脉搏、呼吸、血压、血氧监护；密切观察子宫收缩情况以及阴道流血的量、颜色、性质等；给予吸氧6 h，流量3 L/ min；间断按摩下肢，以防下肢静脉血栓的发生；6 h后协助翻身，进行适当的床上活动；由于近年剖宫产率的增高，产褥感染的发病率也上升，因此要提供良好的环境，协助产妇勤擦身、更衣，保持床单位清洁，指导产妇勤换会阴垫，每天会阴护理2次，预防感染；采用半坐卧位、避免咳嗽等增加腹压的动作以降低腹部切口张力，减缓疼痛；产后12 h可进食半流食，72 h后进软食；选择高蛋白质，富含维生素的食物，补充足够的钙、铁、硒、碘等必需的无机盐。多饮水，饮食中要有足够的蔬菜、水果及谷类；适量饮用红糖水以补血，但由于红糖有活血化淤的作用，因此为避免发生产后大出血，饮用红糖水不宜超过产后10 d；术后指导其尽早下床活动，做产后健身操，不仅可以促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复，预防尿失禁及子宫脱垂，又能促进肠蠕动，保持大便通畅。

3.2.2心理护理 既往研究表明，产科并发症会增高孕产妇患有产后抑郁的风险［8］。此外，情绪不佳会抑制母乳的分泌，良好的心理状态也能够有效促进母乳喂养的顺利进行。因此，责任护士对其做好心理护理，为产妇进行相关疾病知识的讲解，适当给予安慰，提供足够的心理支持。

3.2.3健康指导 责任护士对产妇做好母乳喂养的指导，包括哺乳的方法、涨奶或乳汁不足的处理方法等，饮食上可多食用猪蹄汤，鲫鱼汤、木瓜汤等促进乳汁分泌的食物，但应注意避免油腻，避免食用韭菜、麦芽等抑制乳汁分泌及刺激性的食物。建议使用棉质乳罩，乳房保持清洁干燥。每日进行乳房按摩1次；此外，为其进行计划生育的指导，选择合适的避孕措施。产后42 d带新生儿进行1次全面检查。

3.3新生儿的护理 Rh（D）阴性产妇分娩的婴儿属于高危儿，容易发生新生儿溶血的现象［9］。因此，需送往新生儿科观察。

4　小结

贮存式自体输血不仅可以节约用血，可以避免同种免疫以及输血传播疾病，还能有效刺激骨髓细胞增生加速，增加术后的造血功能，同时也能减少医疗费用，具有深远的社会意义和经济意义［10］。在对这一类孕妇的护理过程中，需密切观察病情的变化，做好贮存式自体输血的各项工作，保证母婴安全。

参考文献：

［1］Katz A.Waiting for something to happen：hospitalization with placenta previa［J］.Birth，2001，28（3）：186-191.

［2］王苏梅，陈玉芬，张静媛，等.晚期妊娠孕妇心理状况与分娩方式的关系初探［J］.中国妇幼保健，2009，24（18）：2476-2477.

［3］李曼榕，戴毅敏，王志群，等.产前贮存式自体备血的可行性及对母儿安全影响的研究［J］.医学研究生学报，2014，27（10）：1060-1064.

［4］裘晓乐，戴佩佩，林甲进.Rh（D）阴性孕妇妊娠晚期预存自体输血效果观察［J］.中国输血杂志，2011，24（11）：958-959.

［5］林甲进，朱翠永.妊娠晚期贮存式自体输血对母婴预后的影响［J］.医学研究杂志.2013，42（2）：100-102.

［6］袁碧合.贮存式自体输血在Rh（D）阴性孕妇分娩中的效果评价［J］.检验医学与临床，2012，9（17）：2143-2144.

［7］李增兰.心理护理对体检静脉抽血前后心率的影响［J］.中华医学研究杂志，2003，3（2）：186-187.

［8］Blom E，Jansen P，Verhulst FC，et al.Perinatal complications increase the risk of postpartum depression.The Generation R Study ［J］.BJOG，2010，117（11）：1390-1398.

［9］雷艳，郑秋玲，黄玲.Rh（D）阴性血型足月产妇的护理［J］.当代医学，2013，19（16）：119-120.

［10］冯爱兰，杨淑萍，田美欣，等.自体输血的临床应用现状［J］.护理研究，2004，18（4A）：580-582.

作者简介：葛莉娜（1976—），女，副主任护师，硕士，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-08-03

中图分类号：R473.71

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）01-0043-03