青少年原发性精索静脉曲张诊治进展

刘星辰 胥芸芸 王芳 孟瑞霞 彭程田跃军 常健博 卢红利 丁楠 夏学阳综述 董治龙审校

1. 兰州大学第二医院泌尿外科研究所，甘肃省泌尿系疾病研究重点实验室，甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心（甘肃兰州 730030）；2. 兰州大学第二医院肿瘤科

青少年原发性精索静脉曲张诊治进展

刘星辰1胥芸芸2王芳1孟瑞霞1彭程1田跃军1常健博1卢红利1丁楠1夏学阳1综述 董治龙1审校

1. 兰州大学第二医院泌尿外科研究所，甘肃省泌尿系疾病研究重点实验室，甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心（甘肃兰州 730030）；2. 兰州大学第二医院肿瘤科

精索静脉曲张（Varicocele ,VC）是小儿泌尿外科中最常见的生殖系统疾病之一。VC在小于10 岁的男孩中相对少见，而在青春期时患病率可上升至8%～16%，在15～19年龄段的青少年中，VC发生率大约为15%，和成年男性患病率基本相同［1,2］。由于大多数青少年VC患者来就诊时是无症状的，未来是否会自发改善，是否影响生育能力，手术能否改善患者生育能力［3-5］？尽管过去几十年针对青少年VC做了很多重要的研究，但是有关它的诊断和治疗仍充满争议，本文将对相关问题进行综述。

一、诊断

通常情况下，青少年VC患者是无症状的, 偶因阴囊坠胀、 睾丸不适就诊, 且有临床证据表明大部分有症状患者术后睾丸疼痛能得到缓解，因此如患者不适症状严重应该积极考虑行手术干预。但是大多数青少年VC患者是无症状的，此类患者评估应聚焦在识别可能导致未来不孕的风险因素为目标。目前常用的评价生育功能的指标有：VC评分、睾丸体积测量、精索静脉彩超检查、激素水平测定以及精液分析

（一）VC评分

VC评分为最经典的指标，但其与睾丸发育异常之间的关系尚不明确，也没被证实与青少年患者精液参数有直接的关系［6,7］，但一些研究表明手术后，睾丸萎缩得到一定程度的恢复，提示了VC和睾丸体积异常间存在联系［4］。因此不将单独的VC评分作为手术修复的指标。具体分为三级：1级为增加腹压可以触及曲张静脉，2级为站立时可以触及曲张静脉，3级为站立时可见曲张静脉。

（二）睾丸体积测定

在可以获得精液分析前，睾丸体积变化情况可以作为预测指标之一，通常认为左右睾丸体积相差10%～20% 以上或者2～3mL以上者有临床意义。和右侧睾丸相比，萎缩通常可以用萎缩指数评估，即：（右侧睾丸体积-左侧睾丸体积）/（右侧睾丸体积），或者运用睾丸体积差（TVDiff）类似于肾功能评估，即：TVDiff=（右侧睾丸体积-左侧睾丸体积）/（总睾丸体积）。两个公式可以互换，即使是微小的睾丸体积差也可以很容易地从一种公式转换为另一种且具有近乎完美的精确度［8］。Paltiel 等在动物实验中运用Prader and Rochester 睾丸测量仪以及体内超声对睾丸体积进行了测量，发现超声测量睾丸容积比睾丸测量仪更加精准，但是超声测量睾丸时存在一定的主观误差［9］。睾丸测量仪可以有效的监测睾丸的生长，足以用来评估显著差异［10］。泌尿外科医生可以综合考虑采取何种测量方法，但是极为重要的一点是任何一次单一测定的数据都不应作为评判手术治疗的参考。对于青少年来说，在整个青春期多时间点同种方法连续测量睾丸体积可以获得极有临床指导意义的数据。

（三）精索静脉彩超检查

有研究指出VC患者精索内静脉血液返流峰值（PRF）可以作为睾丸损伤的早期迹象，当PRF＞38cm/s，睾丸萎缩发生更早且预后也更差，因此有学者提出当PRF＞38cm/s，睾丸萎缩指数达到15% 而非20%时就应当积极手术治疗而不是继续观察［11］。

（四）激素水平测定

有研究提出在部分VC患者中会出现性腺功能减退等内分泌的紊乱，但是尚未达成共识，部分研究表明术后患者的睾酮水平有一定程度的上升、受GnRH调控的FSH反应性增加，性腺功能减退症可能成为成人患者的手术指征。但大多数内分泌水平的研究均针对成年人，在青少年患者中这是一个重要研究领域，对无法获取精液、缺乏症状及睾丸体积正常的青少年VC患者应考虑测量T水平。但是青少年患者手术前后激素变化水平尚有待研究，且青少年睾酮正常范围尚未有统一的标准，目前应用较广泛的是加拿大图书馆根据年龄和Tanner分期倡议的参考范围（表1，表2）［3］，其中Tanner分期是目前应用较广泛的根据个体性器官和第二性征发育情况制定的发育水平分期方法［12］。Kulle等在最近的一项研究也得出了类似的睾酮水平［13］（表3）。

表1 年龄相关的青少年生育激素参考范围［3］

表2 Tanner（发育）分期相关的青少年生育激素参考范围［3］

表3 Tanner分期及年龄相关的青少年T参考范围［13］

（五）精液分析

连续的精液分析异常伴或不伴睾丸萎缩都是精索静脉曲张修复的手术指征，但是青少年手淫取精可能存在一些生理及伦理上的问题，对于一些无法通过手淫取精法获得精液和排斥手淫取精法的患者，可以采用人工辅助取精技术：阴茎震动刺激法（如电动按摩取精等）、经直肠电刺激取精术等方法获取精液。如果通过上述方法仍无法获得精液或精液中无精子存在且强烈担心以后遇到生育问题的患者，还可采用外科取精术：附睾穿刺取精术、睾丸穿刺取精术或睾丸显微取精术，对有要求的患者可以通过精液冷冻保存技术长期保存生育能力［14］。

需要注意的是，青少年的精液参数尚未有统一的标准，有研究分析对比了那些需要冷冻精子保存生育能力的青少年和成年癌症患者在开始治疗癌症前的平均精子浓度、前向运动精子百分率，他们认为不考虑这些潜在疾病时，青少年一旦可以产生精子，其精液参数和成人基本相同［15-18］（表4）。但此类患者潜在疾病对精液质量的影响程度，能否作为健康青少年精液分析的标准尚有待证实。

表4 青少年和成人精液参数对比（±s）

表4 青少年和成人精液参数对比（±s）

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二、治疗

对青少年VC患者的处理一直存有争议。最近一项研究调查了美国小儿泌尿外科医生对于VC患者的处理过程。如果确定双侧睾丸存在显著差异，32%的小儿泌尿科医生建议立即介入手术，59%的医生建议重复测量6至12个月；当确定没有体积差时37%的医生认为患者无需随访，23%的医生建议患者就诊于不孕不育专科，31%的医生认为应该评估精液分析；有趣的是57%的医生从未送检过患者的精液［19］。Pastuszak等［20］同样调查了其他协会的小儿泌尿科医生，大部分受访医生实施手术是因为患侧睾丸萎缩，而有些则是仅仅根据VC分级。只有39%的医生选择手术是因为精液参数的改变，并且89%的医生不知道手术后患者未来的生育状况。不幸的是这两项调查依从性都不高（28%至54%），最终的治疗模式无法达成共识。

睾丸体积缩小和精液分析结果异常间常存在相关性，尤其是睾丸体积相差较大时，精液参数更容易异常，在可以获得精液分析前，睾丸体积变化情况可以作为预测指标之一［19-21］。许多研究从不同的角度对纳入标准的选择进行了讨论，一部分外科医生认为两侧睾丸体积相差10%或20%以上时，需要手术治疗［19,22］。但也有研究表明：存在此类差异的患者近80%在日后可自然消除而无需手术治疗［5,23］。虽然早期修复可能会阻止不育症，但是若对此类青少年VC患者均行手术修复治疗，则会纳入大量非必须手术患者，造成医疗资源的浪费［5］。直到成年出现不育问题再行手术，虽然会避免不必要的手术，但可能会影响最终的结果，约30%的患者精液参数无改善［24］，所以只有提出了行之有效的纳入标准，外科治疗才可能在临床中被正确应用。

（一）手术指征

美国泌尿外科协会男性不育最佳决策委员会和美国生殖医学学会实践委员会给出四项纳入标准，但是均为成人适用。青少年VC修复术应当仅在存在客观的睾丸体积减小时考虑，没有客观的睾丸萎缩证据时应坚持每年随诊精液分析或者超声监测加速睾丸损伤的早期迹象（精索内静脉血液返流峰值PRF）。欧洲泌尿外科协会近期对于VC发布了类似的指南，其对象包含了青少年群体：（1）临床检查证实存在睾丸发育异常的VC患者；（2）没有证据表明精液分析正常的不育患者或无临床症状的VC患者可以在外科治疗中获益；（3）仅对于有临床症状的VC、精子减少症、不育超过两年的患者或者其他原因无法解释的不育患者，方才考虑VC修复术［25］。

因此我们建议对睾丸体积正常的青少年患者：每两年测定一次睾丸体积直至患者15岁且Tanner分期达到5；对睾丸体积异常的青少年患者，每一年测定一次睾丸体积直至患者15岁且Tanner分期达到5，在此期间若睾丸总体积持续低下考虑手术治疗。满15岁或Tanner分期达到5的青少年患者可行精液分析、内分泌检查（T，E2，FSH，LH，SHBG，抑制素B和AMH）及睾丸体积测量，若连续两次以上的精液分析异常建议手术治疗，若精液分析正常，可于18岁时重复测量睾丸体积及精液分析。

（二）手术方式

VC修复术的手术方式有很多，包括经腹路径、腹膜后路径、腹股沟区显微路径及腹腔镜路径的动静脉结扎、切除及限流手术。是否选择外科治疗的关键，在于其能否逆转青少年VC患者出现的睾丸萎缩以及精液质量下降，不选择外科治疗是否会继续加重这些状况？多项研究均得出结论，通过手术治疗可以在不同程度上改善患者精液分析结果，逐步恢复睾丸体积，使患者在生育能力方面获益［4,26,27］，因此符合前述指南条件的患者有足够的证据支持患者行手术治疗。

（三）并发症

主要包括鞘膜积液、治疗失败或病情复发以及睾丸萎缩。鞘膜积液最常发生于非显微手术的患者，原因多为术中不慎结扎相关淋巴管。外科显微镜能够使外科医生清晰地分离腹股沟淋巴管及动静脉，极大程度地避免了误扎。治疗失败或病情复发主要和术者的手术操作水平及外科显微镜的使用情况相关，推荐手术操作者自腹股沟管下方进行组织分离，此处可以提供良好的操作视野和静脉结扎路径［4,28］。睾丸动脉损伤或结扎可以造成睾丸萎缩和生精上皮损伤，外科显微镜、腹腔镜放大成像技术以及术中多普勒测定可以避免动脉的损伤。若睾丸动脉不慎结扎，此时睾丸的血供多由输精管动脉提供，需告知患者未来欲行输精管切除术时有造成睾丸萎缩的风险［29］。无论对于成人还是青少年，腹股沟下显微VC修复术的术后并发症发生率最低。相较于开放性手术，腹腔镜及显微外科修复手术的优势更加明显，能够在提升精液质量的同时，降低鞘膜积液发生率和VC复发率［4,8,30,31］。

（四）其他治疗

尽管大多数医生均推荐外科手术治疗方案，经皮精索静脉栓塞术仍旧是一项耐受性良好且性价比高的治疗手段。研究表明其治疗手段可以提高精子浓度、活力和改善精子形态，但没有改变患者的内分泌状况［25,32］，且经皮栓塞术鞘膜积液等并发症发生率较高、效果变异很大、依赖于放射专家操作技术及存在放射性损伤风险［33］。

结 论

青少年VC治疗的目的是未来获得生育上的成功，过度治疗和治疗不及时都会造成医疗资源的浪费或增加患者的不育风险。根据现有的证据，精液参数异常是最合理的预测将来的生育状况的检查，但是青少年患者获取精液分析困难，在获得精液分析之前应该先用睾丸测量器评估双侧睾丸大小。睾丸体积正常或轻微萎缩，应鼓励患者坚持至少每年一次的定期随访至成年生育后或至可以提供精液分析及睾酮水平，如果睾丸萎缩明显，精液参数异常，雄激素化验结果异常或者患者症状明显（少见），应该讨论是否行VC修复术，防止成年后遇到生育问题。治疗上，腹腔镜及显微外科修复手术在改善精液质量、降低复发率和减少并发症更有优势。

致谢：本课题受（1）SIRT1在前列腺癌发生发展中的作用及机制研究（国家青年科学基金， 81402122）；（2）西北地区LOH在2型糖尿病患者发病情况及睾酮补充治疗的探讨（中华医学会，14020210558）基金项目资助

青少年；不育, 男性；精索静脉曲张

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（2016-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.017

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