晚期卵巢癌患者膈肌病灶切除术围手术期护理

马 勤，张 易

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

晚期卵巢癌患者膈肌病灶切除术围手术期护理

马 勤，张 易

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

晚期卵巢癌；膈肌病灶切除；护理

卵巢癌是致死率最高的妇科恶性肿瘤，5年生存率大约为30%［1］。由于缺乏早期筛查诊断，75%的卵巢癌患者确诊时已为晚期，不能进行彻底的肿瘤细胞减灭术，导致预后差、复发率高。晚期卵巢癌大多累及上腹腔，膈肌转移在晚期卵巢癌患者中最为常见，占18%～42%［2］。尽可能地切除膈肌转移病灶是提高卵巢癌膈肌转移患者肿瘤细胞减灭率、改善患者预后的重要方法。膈肌手术对治疗晚期、复发性卵巢癌是关键性的一步。但膈肌病灶切除术由于手术范围广、手术风险大，术后易导致胸膜腔积液、膈肌抬高、气胸、肺炎、肺不张以及淋巴囊肿、感染脓肿、消化道并发症等，故国内此项手术开展较少。术后能否及早发现并发症并作出反应，能否及时采取有效的治疗手段等，直接影响到患者疾病的转归。我院自2015年4月起共收治18例晚期卵巢癌行膈肌病灶切除术的患者，通过术后密切观察和积极护理配合，患者均无严重并发症发生，并顺利出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2015年4—12月，复旦大学附属肿瘤医院共收治卵巢癌患者352例，其中需行膈肌切除的晚期卵巢癌肿瘤患者共18例。年龄44～64岁，平均55岁。18例患者中包括2例卵巢癌术后复发出现膈肌转移患者，16例初诊晚期卵巢癌已出现盆腹腔、膈肌多处转移患者。18例患者PET/CT均显示：肝包膜、大网膜、肠系膜、盆底腹膜多处增厚，局部伴结节形成，或示腹膜后多发淋巴结转移、腹盆腔种植转移、左侧胸膜转移、左侧胸腔及盆腔积液等。其中2例卵巢癌术后2年再次复发，第一次术后均曾行紫杉醇+卡铂（TP）静脉化疗共6～8个疗程。18例患者均有腹水，另外有2例合并少量胸水。

1.2 治疗经过 18例患者通过积极术前准备均在全身麻醉联合硬膜外麻醉下行“全子宫双附件+大网膜切除+腹主动脉旁淋巴结清扫术+瘤体减灭术+膈肌肿瘤切除或膈肌腹膜剥除术或膈肌修补术”。其中有2例加脾脏切除术，8例加肝脏部分切除术，6例加部分结肠切除术，3例加胰腺切除，2例加阑尾切除术。术中出血200～2 200 mL，平均出血600 mL，其中12例术中术后共输血300～1 500 mL。术后均放置腹腔引流管1～2根、膈下引流管1根、导尿管1根、胃管1根、颈内静脉留置管（CVC）1根。术后均给予抗炎、支持、对症治疗，所有患者膈下引流管留置3～7 d、腹腔引流管4～13 d、导尿管7～14 d，胃管3～5 d，有3例患者术后出现较大量胸腔积液故给予放置中心静脉导管（Arrow），3～4 d后相继拔除，CVC管出院当日拔管。

1.3 结果 18例患者中除3例出现较大量胸腔积液，2例出现气胸外，均无严重并发症发生，所有患者经积极治疗后好转出院，住院天数11～18 d，平均住院14 d。

2 膈肌手术常规观察与护理

2.1 患者心理疏导 由于患者多为晚期多处转移，病情重，生活质量受到较大影响，且经受多次治疗后复发，患者及家属都有不同程度的悲观情绪，并对此次手术能否将肿瘤切除干净抱有怀疑态度。故术前向患者介绍治疗方法及医护团队，取得患者的信任，耐心地与患者及家属交谈，让其了解手术的过程，树立信心。术后告知患者手术已顺利进行，让患者放松心态，消除其紧张情绪，以积极配合后续治疗。

2.2 饮食护理 患者术前1～2 d进流质，并按医嘱术前1 d予复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。术前按规定禁食禁水6～8 h，术后禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气后遵医嘱拔除胃管。进食时嘱患者先进少量温开水或白萝卜煮水，1次量不超过100 mL，如无不适逐渐添加流质饮食，如菜汤、鱼汤，禁食易胀气食物如牛奶、豆浆等，并逐步过渡到半流质饮食再到普通饮食。饮食应少量多餐、清淡、易消化，宜进食高蛋白、低脂、多维生素的饮食。

2.3 生命体征观察及护理 由于患者多脏器切除，手术范围大、出血多，因而生命体征监测十分重要。术后给予持续心电监测，每半小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，至平稳后改为每2小时1次。注意观察患者意识、呼吸幅度和深浅度、皮肤色泽和温湿度、尿量、引流量等的变化，术后给予低流量持续吸氧，氧流量为2～3 L/min，保持氧饱和度在95%～100%之间。经常巡视病房，观察患者有无胸闷、干咳、胸痛、呼吸困难等症状。术后第1天患者生命体征平稳后遵医嘱停监护仪监测及吸氧，其中3例患者主诉胸闷不适，给予间断吸氧。

2.4 伤口观察及护理 妇科手术伤口创面较大，术后伤口予加压包扎，给予腹带妥善固定，告知家属腹带包扎不宜过紧也不能太松，以两手指插入腹带为宜紧。腹带包扎过紧，易影响局部组织血供，过松则不能达到加压包扎的效果。另外密切观察伤口有无渗血渗液，有无红肿热痛，伤口敷料潮湿需及时通知医师换药，避免感染。

2.5 引流管观察和护理 患者术后置腹腔引流管、膈下引流管、导尿管、胃管和CVC等。术后及时告知患者与家属放置各种引流管的目的及注意事项，特别是放置膈下引流管的重要性，以取得患者配合，避免自行拔出。护士要双固定引流管，保持导管通畅，防止牵拉、扭曲导管及导管堵塞。留置CVC导管期间每周更换抗过敏敷贴和接头1次，如有渗血及时更换，严格无菌操作。18例患者均无皮肤发红或湿疹等皮肤过敏现象发生。因患者术后易引起消化道并发症，故给予留置胃管，为避免胃管滑出，采用3M加压胶布固定，要求每班观察固定情况，如发现患者鼻部出汗多或胶布卷曲需及时更换。导尿管采用3M加压胶布固定在患者大腿内侧，并用细绳将集尿袋固定在床旁，嘱咐患者下床活动时将集尿袋用别针固定在衣裤上，避免下垂拖拉导致滑脱。遵医嘱记录24 h尿量。18例患者均无因护理不当发生导管滑脱。

2.6 疼痛护理 手术创伤以及手术疤痕会引起患者的疼痛反应，疼痛如果得不到有效控制将会导致患者紧张、恐惧情绪并影响到患者睡眠质量。另外，疼痛会使患者惧怕深呼吸和有效咳嗽，而不能及时将呼吸道分泌物咳出，易增加肺部并发症的发生率，故术后常规给予患者止痛泵，以减轻患者疼痛。护士要做好相应宣教工作，并通过分散患者注意力、改变体位、促进有效通气、解除腹胀等措施缓解患者的疼痛。

3 膈肌术后并发症观察护理

3.1 胸腔积液的护理 膈肌病灶切除术后胸膜腔积液最为常见，约占42.5%。胸膜腔开口是导致术后胸腔积液的主要因素。Fanfani等［3］认为，胸腔积液通常发生在术后第3天（2～5 d），故术后应密切观察患者有无不适症状。所有患者术后第3天行床边胸片，明确有无胸腔积液，其中3例胸腔积液较多，患者主诉胸闷，予B超定位下行胸腔穿刺。术中护士严密观察患者全身情况改变，配合医师使用中心静脉导管引流胸腔积液，置管后做好引流管护理。中心静脉导管是细而软的硅胶管，如固定不牢或不小心用力牵拉，均可使导管向外滑脱，所以固定时除了使用敷贴固定外，导管均用施乐扣再次固定。根据患者病情需要引流胸水，每日准确记录引流液的色、质、量。一般首次放液量不超过600 mL，以后根据病情引流胸水不超过1 000 mL/d，放液速度不宜过快［4］。引流时注意观察有无胸闷、心悸、出冷汗等不良反应，引流过程中定时挤压引流管，如发现异常应及时报告医师，及时处理；同时需观察穿刺点有无渗血渗液。做好相应宣教工作，告知患者胸腔积液是此手术的常见不良反应，以消除其紧张心理。最终3例患者3～4 d后积液逐渐减少，予拔除胸腔引流管。

3.2 气胸的护理 气胸为膈肌手术后另一个常见并发症，发生率为0～10%［5］。气胸症状的轻重与肺功能状况及气胸发生速度、气胸量有关。膈肌病灶切除术后主要观察患者有无胸痛和呼吸困难。术后每班定时巡回病房，并询问患者有无不适，本组2例患者术后3天给予X线摄片时发现少量气胸但无不适主诉，嘱患者适当卧床休息，保持大便通畅，避免因用力排便导致胸腔内压增高，并酌情使用镇咳、止痛药物，同时给予低流量持续吸氧。有文献建议，必要时可给予高流量吸氧以提高自体气体吸收量［6］。最终2例患者经保守治疗后好转，出院2～4周后复查胸片提示痊愈。

3.3 预防肺炎、肺不张护理 术后需保持患者的呼吸道通畅，病房内温度和湿度适宜，注意保暖，防止呼吸道出现感染。按需协助患者翻身拍背，及时排出痰液。如痰液过于黏稠者，可遵医嘱给予超声雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐），同时指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，以预防肺部感染发生。8例患者均未发生肺炎、肺不张。

3.4 预防肺栓塞的护理 Chéreau等［7］对在6个法国肿瘤中心行膈肌手术的148例患者进行回顾分析发现，102例出现术后并发症，期中肺栓塞为5%。晚期卵巢癌患者本身术前经常伴有高凝状态，术后往往出现无先兆的深静脉血栓症状［8］。为有效预防深静脉血栓的发生，患者术前术后都需定时检测D-二聚体，密切关注D-二聚体变化。卧床期间指导患者做下肢主动和被动运动：患者术毕回病房后可指导家属单手掌沿着患者小腿自下而上环形按摩并轻捏小腿肌肉，或者双手按摩轻拍腓肠肌及比目鱼肌；术后3～4 h后，患者麻醉逐渐消失、肢体功能逐渐恢复时，可指导家属拇指与其他四指分开握住患者四趾做足趾的屈伸运动，可连做15～20次；术后6 h后，鼓励患者翻身并主动做膝关节及踝关节伸屈运动，以恢复腿部静脉的血流，减少下肢未端静脉的血流淤积。术后第1天鼓励患者可床旁坐起，术后第2天镇痛泵拔除后鼓励患者尽早下床活动；术后24 h后遵医嘱皮下注射低分子肝素钠5 000 U，每日1次，以预防血栓。有文献报道，45%的血栓发生在手术当日，故术前2 h让患者开始穿抗血栓压力袜并带入手术室，术后督促指导患者需连续穿防血栓袜，每日脱下时间不超过1 h，并每班检查患者防血栓袜穿着是否规范正确，以保证有效性。患者术毕返回病房后，给予血栓泵预防血栓，每天2次，每次2 h。经积极预防，8例患者均未发生下肢静脉血栓及肺栓塞。

3.5 预防出血的护理 由于手术范围大、术中出血多，术后应密切监测生命体征、尿量、CVP的变化；同时要注意观察盆、腹腔引流液量及切口敷料有无渗血、渗液，观察阴道有无出血。对行巨大肿瘤切除术的患者，腹部需用沙袋加压包扎，以防腹压骤然下降引发休克。观察膈肌下引流液的色、质、量的变化，如每小时出血量大于100 mL、血色鲜红或暗红且很快凝固，触感温热，且患者出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，应考虑有活动性出血，立即报告医师，同时做好备血、急诊手术和抢救准备。若患者出现血压持续下降、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少、表情淡漠、皮肤湿冷等表现，应警惕休克、多脏器功能衰竭的发生［9］。8例患者经密切观察及积极预防均未发生术后出血。

3.6 预防感染的护理 Chéreau等［7］报道，膈肌术后发热或感染发生率为55%，故术后要重视感染预防。半卧位是腹部手术后最佳的体位，特别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流、降低膈肌抬高发生率，同时因膈肌下降可增加肺活量，能使血氧饱和度提高1%～2%。故术后6～8 h麻醉清醒后鼓励患者即可取半卧位。另外膈肌下和腹部引流管要保持通畅，每班定时观察和挤压导管，防止导管堵塞、引流不畅引起感染。留置导尿期间每日用20%碘伏擦洗会阴2次，并使用防逆流集尿袋，每周更换1次；术后第1天复查血常规，观察患者体温变化。由于手术后机体应激反应，产生吸收热，体温可达38℃左右，3 d后逐渐降低，如3 d后体温不降反升，应警惕感染可能。研究期间2例患者术后持续高热达38.5℃以上，分别给予引流液培养、伤口培养和血培养，根据药敏结果，遵医嘱改用有效、足量的抗生素抗感染治疗，最终体温恢复正常，白细胞降至正常，康复出院。

3.7 预防消化道并发症护理 有研究报道膈肌术后消化道瘘发生率为7%［7］。术后需保持胃肠引流管通畅，保证负压吸引的效果，降低吻合口的张力，减少瘘的发生。每班要观察胃液的色、质、量，如有异常及时报告医师。另外要重视患者的主诉，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。18例患者经积极预防，均未发生消化道并发症。

4 小结

卵巢癌晚期通过直接蔓延和种植转移可累及到肝、肾、胰、膈肌等多脏器，要实现理想的肿瘤细胞减灭术，必须实行包括膈肌在内的多器官切除术，尽可能切除转移病灶，使得癌灶减少，才能达到减瘤的目的，提高晚期卵巢癌患者的生存率。目前，国内开展卵巢癌患者膈肌切除术并不多，关于膈肌病灶切除术后并发症报道的病例不足90例，均为非肿瘤中心报道。其中最常见的胸腔积液发生率为42.5%［10］。国外Devolder等［11］报道，137例患者行膈肌切除术后胸腔积液发生率为29.9%，Chéreau等［7］报道，148例患者行膈肌切除术胸腔积液发生率为37%，而此次研究膈肌切除术后胸腔积液发生率为16.7%，均低于国内外的报道。相关并发症发生率的降低除了需要医师的高超手术技能外，还需要医护的密切配合、术后的综合护理。因晚期卵巢癌膈肌病灶切除术后并发症难以避免，更应遵循预防为主的原则，加强术后护理，密切观察及早发现并发症并给予积极治疗。18例膈肌手术患者通过详尽的术前准备、术后加强监测，重视术后呼吸的观察，积极治疗胸腔积液及气胸等肺部并发症，均顺利度过围手术期康复出院，并未因并发症延长住院时间。

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R473.71

B

1009-8399（2016）05-0055-04

2016-04-19

马 勤（1978—），女，护师，大专，主要从事妇科护理。

张 易（1966—），女，主管护师，本科，主要从事妇科临床护理管理。