迟发型鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症1例报告

张明衬, 张改秀, 胡东阳

(山西省儿童医院内分泌科，太原　030001； *通讯作者， E-mail： zgx660927@aliyun.com)



迟发型鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症1例报告

张明衬, 张改秀*, 胡东阳

(山西省儿童医院内分泌科，太原030001；*通讯作者， E-mail： zgx660927@aliyun.com)

鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症；高氨血症；儿童

鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症(ornithine carbamoyltransferase deficiency，OTCD)是尿素循环障碍中最常见的一种遗传代谢病。主要分为两型：新生儿急性起病型和迟发型。迟发型可表现为在儿童期及成年期出现症状性高氨血症发作。现报道我院迟发型OTCD 1例，以提高对本病的认识。

1　病例资料

患儿，女，4 岁，因“咳嗽2 d，抽搐半小时”于2015年4月12日急诊入院。患儿入院前2 d出现咳嗽，有痰，无流涕。呕吐1次，呈非喷射性，为胃内容物。无头痛，不伴发热，精神欠佳，大便正常。患儿于住院当日凌晨睡眠中出现抽搐，表现为双眼凝视，口周青紫，四肢强直，牙关紧闭，小便失禁，持续约半小时。在急诊室予水合氯醛灌肠后抽搐缓解入儿童重症监护室(PICU)。患儿2岁时曾因呕吐住院3 d，1年前体检发现肝功能异常, 未予重视。患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2 kg，母亲生育年龄26岁，母孕期和新生儿期均无异常。平素喜素食，智力、动作发育正常。父母体健，否认家族遗传病史。入院查体：体温37.5 ℃，呼吸26次/min，心率110次/min，体重15 kg，身高110 cm。药眠状，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，未闻及杂音；肝肋下1.5 cm，质软，脾未及肿大；神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规：白细胞11×109/L,C反应蛋白2.7 mg/L；肝功能：血清丙氨酸转氨酶(ALT)417 U/L，血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)100 U/L；乳酸2.7 mmol/L；血糖、电解质、肾功能、甲状腺功能均在正常范围；凝血系列大致正常；动脉血气分析：轻微呼吸性碱中毒；血氨211 μmol/L显著升高(正常10-47 μmol/L，谷氨酸脱氢酶酶法)。胸X线片示：支气管炎性改变；腹部彩超：肝增大；脑电图：异常儿童脑电图，背景活动减慢，醒睡各期双侧前头部及后头部间断性节律性δ波活动；心电图、脑脊液检查、头颅CT平扫、MRI均正常。

入院后给予抗生素、维生素C、复合辅酶、乳果糖等治疗后，病情好转。但患儿持续肝功能异常5 d、血氨无明显下降，精神差，考虑尿素循环障碍性疾病，行血尿代谢病筛查血氨基酸分析瓜氨酸正常。尿乳清酸增高330.42 μmol/L(正常0-7 μmol/L),尿嘧啶754.32 μmol/L(正常0-1.5 μmol/L)诊断为鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症(OTCD)。立即建立苯甲酸钠(250 mg/kg)静脉通路,补充瓜氨酸、精氨酸维持尿素循环,低蛋白饮食，患儿病情渐好转,神志性情恢复。住院20 d后复查血浆氨43 mol/L,ALT 139 U/L,AST 99 U/L,病情明显好转出院。病人出院后继续低蛋白饮食,口服苯甲酸钠降氨。复查肝功能正常，脑电图正常，长期随访过程中神经系统发育正常。

2　讨论

OTCD是一种尿素循环障碍性疾病。鸟氨酸氨甲酰移酶(ornithine carbamoyltransferase，OTC)在肝脏线粒体中催化鸟氨酸与氨基甲酰磷酸反应生成瓜氨酸，因编码OTC的基因发生突变导致尿素循环中断，氨及其代谢物累积于中枢神经系统引起以“高氨血症”为主要表现的遗传代谢病。其患病率约为1/63 000[1]。一项多中心的调查显示表现出高氨血症的OTCD男性患者占52%，仅有46.5%在新生儿期发病(出生后30 d或更早),而女性患者中新生儿期发病的仅占4%,51%在2-12岁发病[2]。新生儿急性起病型男孩患者OTC完全缺乏，此类患儿开始进食后即出现典型的临床表现：嗜睡、呕吐、脑水肿引起的昏迷，进而迅速发展为癫痫等致命性脑病、呼吸衰竭等[3]。迟发型患者OTC部分缺乏，在儿童期或成年期蛋白质摄入量增加或感染、外伤、禁食、手术等分解代谢增加时可能引发间歇的高氨血症发作[1]。虽然该病为X连锁隐性遗传病，但由于扭曲的X-染色体失活[4]，高达18%的杂合子女孩患者也会出现症状性高氨血症，并多表现为迟发型。本例女性患者，目前尚不清楚高氨血症持续时间。以感染应激后出现抽搐才引起注意，结合血浆氨增高和血串联质谱和尿气相色谱-质谱检测尿乳清酸增高，符合迟发型OTCD的临床诊断。

本病例患儿无症状肝功能异常1年，未重视，最初考虑感染导致，但经抗感染治疗后肝功持续异常，同时血氨未见明显下降，才开始考虑代谢性疾病。OTCD脑病患者常伴有肝脏转氨酶升高，且超过50%的OTCD患者在疾病进展过程中，至少发生过1次急性肝功能衰竭(ALF)[5]，大多经积极治疗后可恢复正常[6]。近年有研究显示肝脏移植是治疗尿素循环障碍的重要手段，且移植术后可获得长期生存[7]。国外一项回顾性研究中，166名无症状肝功能异常≥6月的健康儿童中，2例为OTCD患儿[8]。国内未见报道过无症状肝功能异常患者。OTCD患者肝功能障碍的具体病理生理机制尚不清楚，大多数人更倾向于线粒体结构异常学说。肝细胞活检表现为肿胀的肝细胞局部聚集。本患儿未行肝脏病理活检，故无从得知肝脏病理结果。有学者认为局部肝细胞肿胀的实质为肝脏过量的糖原累积，Nightingale等[3]持不同意见，他们做出的肝脏活检表现为病变区肝脏脂肪变性，纤维化，无炎性浸润。由于该病发病率低，样本量有限，仍需进一步积累资料得出结论。

因此，对于平素健康、生长发育正常儿童出现无法解释的神经系统症状、无症状肝功能异常时，应立即测血浆氨水平，注意潜在迟发型尿素循环障碍的可能性。

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张明衬，女，1989-02生，在读硕士，E-mail:652210956@qq.com

2016-08-12

R589

B

1007-6611(2016)10-0955-02DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.019