腹壁子宫内膜异位症19例临床分析

姚长芳，陈继明*，徐 云，郭彩霞

（苏州大学附属第三医院妇产科，江苏 常州 213003）

腹壁子宫内膜异位症19例临床分析

姚长芳，陈继明*，徐 云，郭彩霞

（苏州大学附属第三医院妇产科，江苏 常州 213003）

目的探讨腹壁子宫内膜异位的临床特点及预治方法。方法选取苏州大学附属第三医院2011年8月～2015年12月收治的腹壁子宫内膜异位症（AWE）患者19例作为研究对象，归纳总结AWE的临床资料并予以分析。结果腹壁子宫内膜异位症患者占同期内异症1.81%（19/1049）。发病潜伏期36.8个月，平均（7±83）月，发病潜伏期与发病年龄无相关性（P＞0.05），与病灶大小无相关性（P＞0.05）。病灶大小与发病时间呈正相关（P=0.02，R=0.54）。超声检查准确率100%，但超声不能探查病灶侵犯深度。19例腹壁子宫内膜异位症患者均采取手术治疗，治疗有效率为100%。结论腹壁子宫内膜异位症根据典型的症状、体征常可正确诊断。手术是确实有效的治疗方法。

子宫内膜异位症，腹壁，剖宫产术

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是妇产科临床的常见疾病及多发疾病，其发生率呈现不断上升的趋势，EMS的发生部位主要包括腹部、盆腔、会阴手术侧切瘢痕处[1]。若EMS发生在患者腹部手术切口，将会对患者带来更大的影响，如何早期发现、早期诊断，给予何种个体化治疗、如何预防?这些问题已越来越引起临床医师的重视。本研究回顾性分析苏州大学附属第三医院收治的AWE19例的临床资料，以探讨其临床特点、治疗方案及预防，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州大学附属第三医院2011年8月～2015年12月收治的剖宫产手术切口AWE患者19例作为研究对象，年龄26～39岁，平均年龄31.7岁。孕次1～4次，平均孕次1.84，产次1～2次，平均产次1.21。发病潜伏期7～83月，平均36.8月。均有前次剖宫产史，为单发病灶。15例患者有经期周期性疼痛。1例CA125高于正常（43.4 U.L-1）。

1.2 术前检查

所有患者术前均行超声检查，超声提示腹壁切口处皮下有低回声或中低回声区，内见细密光点，考虑内异症病灶可能，并未探查病灶侵犯深度。超声检查准确率100%。

1.3 治疗措施

本组患者均采用手术治疗，术后病理均证实为内异症。手术时间在患者月经刚刚结束时进行手术，此时EMS病灶结节大，界限清晰，病灶切除难度较小，将有效降低手术难度和风险，手术过程中，应注意将EMS病灶纤维组织完全切除，以降低复发率，为了保障手术安全性，切除范围选择距离肿块2cm位置[2]。

1.4 疗效判定

术后腹壁周期性疼痛症状较术前减轻者定义为症状缓解。术后腹壁周期性疼痛症状缓解3个月后又出现且加重至术前水平，或者再次手术切除腹壁病灶病理证实为腹壁内异症者定义为复发。

2 结 果

2.1 临床情况

腹壁内异症患者占同期内异症1.81%（19/1049）。19例患者中，发病潜伏期与发病年龄无相关性（P＞0.05），与病灶大小无相关性（p＞0.27），病灶大小与发病时间呈正相关（p=0.02，r=0.54）。腹壁病灶位于横切口左/中/右（3/2/5）。纵切口上/中/下（1/6/2）。病灶侵犯深肌层13例（68.4%），腹直肌前鞘4例（21.1%），2例未描述。病灶大小为0.8～4.5 cm，平均2.4 cm。5例（病灶大于3 cm）术后辅助用药（戈舍瑞林3.6 mg，周期28天，共3次）。

2.2 疗效判定情况

手术治疗结束后，本组19例患者的病情均得到有效的控制，症状缓解率100%，治疗有效率为100%。无复发患者。

2.3 随访与复发

术后病理报告证实为腹壁子宫内膜异位症，无恶变。术后每3个月进行临床症状询问、妇科检查和（或）超声检查。术后随诊6个月～2年，无复发。

3 讨 论

3.1 发病原因

通常AWE的发生与既往剖宫产切口有关，随着我国剖宫产率的逐年升高[3]，腹壁内异症发生率逐年增多。文献报道，AWE在足月剖宫产术后的发生率为0.03%～0.47%[4]，但罕见情况下也见于无手术史患者的脐部和腹股沟处[5]。近年来，在多方面社会因素的影响下，我国剖宫产率逐年升高。虽然当前手术安全性很高，然而许多医师为快速完成手术而省去一些基本操作，如很多医院术前用腹贴保护孕妇，但将腹壁切开后则不对切口予以保护，将胎膜切开并吸出羊水之后，为迅速娩出胎儿而并不考虑术后的安全问题；或为防止术后蜕膜、胎膜残留而对宫腔进行过度擦拭，从而增加了EMS的发生风险[6]。智月明[7]认为，该病的发病原因为手术过程中将子宫内膜组织带至腹壁切口处，但患者依靠自身免疫不能将异位的子宫内膜予以清除，在雌激素等诸多因素的作用下异位内膜逐渐生长形成EMS病灶。

也有学者认为，AWE的发生可能由于是手术操作过程中将子宫或腹腔内游离的子宫内膜碎片种植到腹壁切口处而形成。这可能与术者的手术方式及操作习惯密切有关[8-9]。AWE主要发生在25～38岁的妇女群体中，本研究中发病年龄26～39岁，与既往报道符合。在各种因素的影响下，妇产科手术切口子宫内膜异位症的发生率呈现出不断上升的趋势，在宫腔浸入性操作因素的影响下，很容易将患者有功能的子宫内膜移植到手术切口位置，出现腹壁EMS。

3.2 诊断

近年来，随着剖宫产率增加，AWE发生率亦增加。对于AWE 的诊断主要依靠典型的临床表现：（1）经腹部产科手术史；（2）腹壁切口瘢痕处有与月经有关的周期性疼痛肿块；（3）止痛药物及抗生素治疗无疗效；（4）B超检查：腹壁切口周围可见到中低回声边界不清，内部回声不均匀，彩色多普勒血流显像：未见或少许血流信号。根据上述典型临床症状和体征即可做出相应诊断，超声对诊断可提供一些辅助作用[10]。该研究中所有病例均有腹部剖宫产手术是，15例患者有典型的周期性疼痛，其余均靠病史及B超辅助诊断，术前诊断率为100%。 Ding 等[11]报道了2003年1月至2011年1月复旦大学附属妇产科医院收治的剖宫产术后AWE患者，均有腹部手术史，其中74.4%为横切口，25.6%为纵切口，最初的症状为腹部切口处疼痛，其中65.2%为周期性疼痛，27.3%为非周期性疼痛；84.1%的患者表现为腹部包块，平均体积（2.9±1.3）cm3，患者出现临床症状或体征距前一次腹部手术的时间为（2.3±2.2）年。本研究中19例病灶位于横切口52.6%；纵切口47.4%。78.9%患者有周期性腹痛。病灶大小2.4cm，平均（0.8±4.5）cm。患者出现临床症状或体征较前一次腹部手术时间为36.8个月，平均（7±83月）。CA125检测AWE的诊断价值不大[12]。该研究中仅1例患者CA125轻度升高。

3.3 治疗方法

此类患者药物治疗的难度较大，同时，EMS的发病原理与恶性肿瘤类似，其种植能力与侵蚀能力较强，若未得到及时有效的治疗，会加快纤维组织生长速度，扩大病变范围。因此，在确诊为妇产科手术切口EMS之后，应及时进行手术切除。与其他部位EMS相比，AWE的手术治疗效果最好，可以达到治愈的效果[13]。为了保障手术安全性，切除范围选择距离肿块2 cm位置。该研究分析了19 例手术切口EMS患者的治疗方式，结果显示，本组患者的病情均得到有效的控制，治疗临床有效率为100%。研究结果表明，对于此类患者，采用手术治疗法能够有效减小病灶，值得在临床中进行推广使用。手术时间上，应该选择患者月经干净后立即手术，异位这一时期EMS病灶结节明显、界限清晰，切除容易，在这一时期开展手术能够有效降低手术难度。在进行手术切除时，需要将病灶周围纤维组织切除，以降低复发率。

3.4 预防复发

首先是减少腹壁子宫内膜异位症的发生，其次，手术治疗腹壁子宫内膜异位症，术后辅助用药预防复发，5例（病灶＞3 cm）术后辅助用药（戈舍瑞林3.6 mg，1次/28天，共3次），无复发。AWE恶变较少见，仅见个案报道[14]。就现阶段来看，为了有效预防妇产科手术切口EMS的再次发生，可以采用以下几点措施：（1）进行手术切除时，应该选择好手术时期，避免在月经期间手术；（2）剖宫产时，认真清洗腹壁切口仍是必要的[15]；（3）在进行子宫肌瘤剔除术时，应尽可能的将肌核予以剔除，保护好子宫内膜层，若患者肌瘤处在黏膜下或者子宫肌壁间位置，应保护好患者盆腔与腹壁切口；（4）为了避免由于卵巢巧克力囊肿引发的腹壁EMS，在行卵巢巧克力囊肿手术时，注意利用好负压吸引器，穿刺完成后尽量将囊内液吸出，避免内膜组织的播散。

[1] 蔡亚兰. 妇产科手术切口子宫内膜异位临床特点分析、防治方法研究[J]齐齐哈尔医学院学报,2013,34(18):2682-2683.

[2] 谭凤岐,谭博,张跃堂.子宫内膜异位症68 例诊治分析[J]河南职工医学院学报,2013,25(3):284-285.

[3] 郭政,张润香,郭皓靖,等.剖宫产率及剖宫产指征20年回顾[J]中国妇幼保健,2012,27(20):3089-3092.

[4] Nominato NS,Prates LF,Lauar I,et a1.Caesarean section greally increases risk of scar endometriosis[J]Eur J Obstet Gynecd Reprod Biol,2010,152(1):83-85.

[5] Masaru H,Akiko S,Nobuaki K,et al. Endometrioid adenocarcinoma arising from abdominal wall endometriosis in the appendectomy scar:a case report[J]. Open J Obstet Gynecol,2013,3(7):556-560.

[6] 成健,陈芷青,黄森,等. 补片用于腹壁切口子宫内膜异位症17例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志,2013,14(4):347-348.

[7] 智月明.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症8例诊治分析[J]. 中国实用医药,2011,6(1):159-160.

[8] 曹杨, 陈锦云. 腹壁子宫内膜异位症的诊疗现状[J]. 现代医药卫生, 2016, 32(9):1340-1342.

[9] 滕正华.手术与手术联合药物治疗腹壁子宫内膜异位症的临床疗效比较[J]. 临床合理用药,2015,8(6):87-88.

[10] Vinchant M, Poncelet C, Ziol M. Malignant transformation of superf i cial abdominal wall endometriosis: case report and literature review[J]. Tumori,2013,99(2):e49-54.

[11] Ding Y,Zhu J. A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J] Int J Gynaecol Obstet,2013,121(1):41-44.

[12] 赵学英,郎景和,冷金花等. 腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J]中华妇产科杂志,2004,39(2):97-100.

[13] Sinha R, Kumar M, Matah M. Abdominal Scar Endometriosis after cesarean Section: A Rare Entity[J]. AMJ,2010, 4(1) :60-62.

[14] 姜忠彩,周琦,任玉螈. 腹壁切口子宫内膜异位症56 例临床病理分析[J]. 航空航天医学杂志,2013,24(2):129-131.

[15] Adeyemi OA,Edwards CL,Wheeler TM,et al. Abdominal Wall Endometriosis as Endometrioma-Cutaneous Fistula:a case report[J]. Open J Obstet Gynecol,2014,414(116):832-835.

本文编辑：徐 陌

Clinicopathological features of 19 cases with abdominal wall endometriosis

YAO Chang-fang , CHEN Ji-ming*, XU Yun, GUO Cai-xia
(Department of Obstetrics and Gynecology; the Third Aff i liated Hospital of Soochow University, Jiangsu Changzhou 213003,China)

ObjectiveTo investigate and analysis the diagnosis and prevention of abdominal wall endometriosis(AWE).Methods Selected Third Affiliated Hospital of Soochow University from August 2011 to December 2015 treated AWE patients with as the research object, summarized the clinical data of AWE and analysis. Results The incidence of AWE was 1.81% (19/1049) .The period between the previous cesarean section(cs)and the onset of symptms of AWE was 36.8 months(7-83 months)，However,the latency was not associated with the age at CS（P＞0.05）. It was not associated with the size of AWE（P＞0.05）.The duration of disease was positively with size of AWE（P=0.02,R=0.54）.The rate of pre-operational ultrasonography detection was 100%,however, it can't detect the depth of AWE..All patients were managed by surgical treatment. After surgery，the symptoms were found to be relieved in100%, Conclusion AWE could be diagnosed prior to operation according to its typical clinical manifestations.Surgical treatment is effective.

Endometriosis;Abdominal wall; Cesarean section

R711.71

B

ISSN.2095-8803.2016.20.121.03

陈继明，E-mail：cjming@126.com