骂号贩子的姑娘喊醒了谁？

黄祺

上面这些复杂的现象，就是李斌部长所说“医疗的结构性矛盾”，新的五年，医改将直面这些难题，我们的看病模式，将发生比较大的改变。

今年两会开幕会结束后的“部长通道”上，国家卫计委主任李斌照例被叫住，回答记者们的问题。如果不是受时间限制，李斌恐怕是“部长通道”上最难“脱身”的人——医疗一向是两会热点，记者的问题最多也最为尖锐。

两会前的1月，一位年轻女孩在北京某医院怒骂号贩子的视频，引起轩然大波。大医院门外号贩子已经存在多年，但这一次，卫生管理部门显然是借视频事件，举起了整顿号贩子的重拳。李斌在“部长通道”上，也是如此回应的：“我要感谢那位姑娘，一声吼，推动了老大难问题（号贩子问题）的解决。”李斌认为，号贩子问题深层次还是医疗的结构性矛盾，要会同公安部门一起整治。现在北京、上海、广东都采取了行动，保持整治高压态势，同时真正做到挂号实名制。

号贩子视频引发了一连串的改变，除了处理号贩子，一线城市的大医院纷纷推出自己的网络挂号系统和预约系统，分级诊疗的推动也随之加速。两会闭幕的3月16日，北京市政府公布《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，其中最引人关注的一点，是推进医务人员从“单位人”向“社会人”转变。

细心观察，号贩子事件后，行动最多的是公立医院，而公立医院的行动，已经触及到了医疗改革的核心之一——医生身份的改变。

就像中国其他领域改革进入深水区一样，中国医改也在近十年踏入了最艰难的时期，公立医院是否有愿意牺牲利益、打破发展惯性参与改革，是其中最为关键的因素。号贩子事件，显然成为触动中国公立医院主动改革的导火索，十三五规划的开局之年，中国医改也迎来了新的开局。

号贩子背后是什么？

女孩怒骂号贩子的视频刚刚热传的时候，记者并没有想到会引起卫生管理部门如此高度的重视，毕竟，网络时代，各种医患有关的视频时有出现。负面的有各种医闹、医生下跪、医生被打视频，正面的有医生路边救人、医生安慰幼童之类，看多了，也有一些麻木。原以为，怒骂号贩子视频也会与之前的视频一样，经过几天的热传便退出人们的视线。

医院号贩子已经存在多年，一线城市三甲医院门外，号贩子无惧寒风酷暑，每天准点“上班”。号贩子的目标，是那些从外地到大城市求医的病患，这种病患大多属于疑难杂症，求医心切，而且一定要挂专家号。僧多粥少，大医院的专家号就有了“倒卖”的价值。

如果单从经济规律的角度看，号贩子的存在说明，市场需求大而供给小，在一些领域，这不算坏事，很多商品玩的就是“饥饿营销”。但医疗是人的基本需求，无法容忍“饥饿”。

在大多数领域，供小于求时，增加供给就行。可是，医生的培养需要很长的过程，增加优质医疗资源的供给谈何容易。

所以，医院的号贩子，与音乐厅、体育馆门口的号贩子完全不是一个性质，以牟利为目的的医院号贩子破坏了人们享有医疗服务的公平，本身是不可容忍的。

一个本不能被容忍的现象却存在多年，背后一定有难以理清的“旧疾”。号贩子现象，首先是分级诊疗缺失的结果。

改革开放以前，中国医疗执行严格的分级诊疗制度，有病先看街道医院、工厂医院，大病转诊大医院。分级诊疗被打破后，就医秩序变得混乱，患者总是希望得到最好的治疗，于是，大医院人满为患。

为什么最好的设备、最好的医生越来越集中在大城市的大医院？这个问题回答起来十分复杂。中国公立医院身份“怪异”，它既是一个事业单位，体制上为员工提供基本保障并约束人才的流动，但它同时又按照企业方式管理和经营，而企业的本性，是扩大规模和谋求利润。

医生都是编制人，医生又同时是企业化运转的参与者，这两个因素加在一起，让公立医院拥有了神奇的“吸引力”。如宇宙中质量越大的星体引力越大一样，公立医院在体量和素质上滚雪球，发展得越来越好，把四面八方的患者都吸引来。医学又是一门经验性的学科，医生看的病人越多，医疗水平提升得越快。大城市大医院的“虹吸”，转而将大医院和基层医院的差距越拉越大，更加使得患者对大城市大医院趋之若鹜。

上面这些复杂的现象，就是李斌部长所说“医疗的结构性矛盾”，新的五年，医改将直面这些难题，我们的看病模式，将发生比较大的改变。

分级医疗从口号到“必须”

要杜绝医院号贩子，管理部门拿出的第一个重拳是分级诊疗。分级诊疗的讨论在去年两会上已经非常热烈，今年李克强总理的政府工作报告则明确，70%的城市要进行分级诊疗的试点。

李斌部长在两会期间的部长新闻发布会上这样解读。“我想，这70%就包括综合改革的试点省，包括试点城市。去年我们已经在100个城市开展了公立医院改革试点，今年要扩大到200个城市。”

在这次发布会上，李斌公布了一份重要的数据。清华大学国家医院管理研究所和北京公共卫生信息中心开展的一个第三方评价评估，对29个省593所医院4050万出院病人的大数据进行了分析，结果显示：一是三级大医院诊疗量增长平缓，人满为患和虹吸的现象趋于缓解，全年门诊量只增长了3.4%，住院服务量下降3.7%，这表明大医院的服务总量发生了一个变化。二是分级诊疗初见端倪，21个省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者选择在本市的医院住院治疗，县域内就诊率也进一步提升，有的县已经达到或接近了90%。

李斌认为，以上这些数据的变化，说明分级医疗试点对引导合理就医已经起到了一定的效果。

另外，这次调查还显示，吸收外省患者多的主要集中在北京、上海、广东、四川、江苏，“这样就给为我们调整医疗资源布局，有了一个比较直观的参考。”

李斌分析说：“北京外面来的病人主要是华北、东北的病人，上海是长江流域的病人，广东当然是华南周边了，四川大家知道有华西，西南这一片，使得我们下一步要加快建立区域的医疗诊疗中心，包括要提高有些地区的医疗服务的能力。现在看，硬件基本够了，主要是内涵提升，符合我们整体对中国经济社会发展的要求。我们要提升内涵，提高质量和水平，包括利用京津冀一体化来促进优质医疗资源的分布。”

李斌介绍，一些地区已经带头在医疗资源合理配置上做了尝试。北京儿童医院主动组织了一个儿童医院的服务网络，北京的阜外医院已经进入到河南，正在建设华东的心血管病治疗中心。“下一步，东北要加强区域的医疗诊治中心能力的建设，西北要加强这种布局和能力的建设，包括像在陕西等地方，通过布局，使得过去结构性的矛盾能够逐步得以解决。”

推进分级诊疗，必须要过的一关是民众的意愿。基层医院医生的技术水平、基层医院的设备和范围较窄的药品目录，在之前都是患者不愿意去基层医院的原因。

国家卫生和计划生育委员会副主任马晓伟在新闻发布会上也回应了这个问题。马晓伟说，解决基层首诊问题是人才问题，人才问题是政策问题，政策问题是两个问题，一个是待遇问题，一个是职业前途问题。“待遇问题我们是这样想的，一个是政府投入，我们在前五年已然取得了很大的成绩，政府对基层医疗卫生机构运营经费、人员经费给予了很大的投入。二是价格改革，提高了基层医生的诊疗费。三是公共卫生服务均等化，今年是人均45块钱，可以打包给基层医生。四是绩效工资这一块，有相当一部分收入作为绩效工资，用于人员经费。从上海全科医生在基层的情况看，人均收入达到了12万元，北京市今年年底给人员补助经费再增加30%，全部用于基层医生的收入，这样有力地解决基层医生的待遇问题。”

关于基层医生的职业前途，马晓伟说，卫计委正在考虑把基层医生的职称评定标准和大型医疗机构分开，使他们有职业发展的前途。另外，基层要拓展基本药物目录，使基层用药和大医院用药基本相当。“北京市在今年年底就准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨，这样老百姓就医看病取药，尤其是常见病、多发病，大医院开好药了，就可以到基层取药，不要再到大医院取药。”

在医保报销政策上，马晓伟说：“要让患者有愿意去基层的政策，就是在基层报销得多，在上面报销得少。在基层看完病，往上转诊，取消起付线……基层首诊的问题突破了，分级诊疗的问题就有望突破。”

留住医生与放开医生

今年两会上，儿科医生短缺是被提及最多的问题，李斌部长在“部长通道”和新闻发布会上被两次问到这个问题。事实上，儿科医生逃离，是中国医疗人才现状的缩影，现有的医疗体制不仅未能让患者满意，也没有能让医生们满意。

在医院内部，儿科既是高风险科室，又是“清水衙门”，在收入上不及很多科室，这是儿科医生逃离的最重要原因。对此，李斌部长明确表示要加强政策保障。“充分考虑儿科医务人员工作量大、风险高、十分辛苦的特点，合理地确定儿科医务人员的薪酬待遇。医疗机构薪酬分配不得与业务收入挂钩。”她说：“应该向儿科倾斜，确保儿科医务人员的收入要不低于或者高于其他专业同年资医务人员收入的平均水平，这是一个硬杠杆，要增加岗位的吸引力。合理提高儿科的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。在职称晋升等方面，也要完善相关的激励机制。”

无论是儿科医生还是基层医生，都存在着收入无法体现劳动价值的问题，中国公立医院低诊疗费、以药养医的经营模式，扭曲了医生正常的收入方式。

中国医院门诊挂号费之低，恐怕世界罕见。今年2月，上海市调整了诊查费、床位费等部分医疗服务价格，其中一、二、三级医院普通门诊诊查费最高价格分别调整为9元、13元、18元，三级医院主任医师最高收费标准从20元调高至31元。消息公布后，有医生调侃：挂号费终于够买杯星巴克咖啡了。今年还有消息称，医生年薪制将在全国范围内推广，意在通过提高收入让医生专注于工作。

在“留住医生”这个症结上，看起来医改方案已经寻求到了对症之方，不过，要想真正体现医生的价值，在体制内的良方之外，“放开医生”是另一个办法。

我国从2009年推出医师多点执业政策，今年两会上李斌通报：到2015年底，全国一共有将近45000名医生注册了多点执业，这些医生36.7%是来自三级医疗机构，也就是来自大医院，28.4%是来自二级医疗机构。对于执业去向进行统计，来自大医院的医生，到同类医院去执业的比较少，大体在6.7%，到基层去多点执业的占到了76.2%，“这是一个非常可喜的现象，就是我们讲，资源要下沉，医生要下沉，专家要到老百姓的家门口给群众看病，现在在多点执业中，已经有76%的医生是下到基层去了。”

多点执业对于医生在各级公立医院中的流动起到一定的推动作用，李斌部长给出的数据是，医生多点执业“到民营医疗机构的有35%，到其他医疗机构，包括公立等其他医疗机构的有百分之六十多”。

但是，还有一批医生，正在探索离开体制，做彻底的自由医生。这些医生组建自己的“医生集团”，以类似律师事务所的运营方式，开展医疗服务。目前，“医生集团”活跃于民营医疗机构，人数少、力量弱，刚刚开始得到民众与政府的认可。3月15日，国内首张医生集团营业执照在深圳诞生，此前在工商词条上不能注册“医生集团”等字眼，因为有“集团”二字，工商部门会要求按照集团公司来申报。但业界普遍认为，中国医生的流动，终有一天会与国际接轨，独立执业医生与公立医院聘用医生并存，只有这样，医疗服务才能更加多元化，满足不同人群的需求。

两会闭幕当天，北京市政府公布的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，在打破以药养医和医疗人才政策上，实现了一些突破。《方案》称，将在北京市公立医院加快推进医药分开，破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，放开公立医院特需医疗服务价格等。北京市还将探索患者可自主选择在医院门诊药房，或凭处方到零售药店购药的途径。

关于医生身份的改革方案特别引人关注，《方案》指出，北京市将创新公立医院机构编制管理方式，探索实行编制备案制和不纳入编制管理。按照先试点、后推开的原则，探索实行工作人员额度管理。同步调整与编制管理相关的财政经费、养老保险、户籍管理、出国交流、住房补贴等政策，推进医务人员从“单位人”向“社会人”转变。